Réflexions de la FFMPS quant à l’ETP

L’éducation thérapeutique des patients est très tendance. Beaucoup d’articles sont publiés en France et à l’étranger. La réglementation est venue l’encadrer avec la loi HPST et les décrets qui ont suivi. Il existe une volonté des acteurs des soins de premier recours de s’en saisir, donnant parfois lieu à des conflits catégoriels.

L’ETP est définie dans l’art. L 1161-1 de la loi HPST comme une action qui a pour « objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux trainements prescrits et en améliorant sa qualité de vie ». La loi distingue « les programmes d’éducation thérapeutique » en l’art. L 1161-2, des « actions d’accompagnement » en l’art. L1161-3. Ces deux items font partie de l’éducation thérapeutique.

Dans les publications à ce jour, il semble que s’oppose deux modalités de mise en action :

  • Une méthode classique de type « programme d’ETP » avec une séance de diagnostic éducatif, quelques séances collectives, puis une séance de conclusion
  • Une méthode d’intégration de l’éducation dans un accompagnement personnalisé non limité dans le temps

Cadre réglementaire

Outre l’art. 84 de la loi HPST (art. L 1161-1 à 6 et L 1162 du Code de Santé Publique), il existe des décrets d’application (art. D et R 1161 et suivants). Les décrets sont essentiellement marqués d’une volonté d’encadrement des programmes d’ETP organisés dans un temps défini.

Quelle efficacité ?

Plusieurs publications de références sont intéressantes pour la réflexion.

1 -Un travail produit par l’HAS en 2008 auprès de 59 structures de soins a conclu à un effet très minime de l’ETP.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_analyse_economique_et_organisationnelle_education_therapeutique.pdf

La publication reconnait cependant la difficulté de l’analyse étant donné la diversité des structures et le faible niveau d’auto évaluation de celles-ci, hormis asthme chez l’enfant, le diabète type 1 et la cardio (mais pas le suivi des AVK).

2 – Un rapport du Haut Conseil de la Santé Publique de 2009 rapporte qu’il est démontré que l’ETP améliore l’efficacité des soins et de réduire la fréquence et la gravité des complications. Mais pas de référence précise à des travaux prouvant l’efficacité sur le long terme.

http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20091112_edthsoprre.pdf

3 – Le rapport de Denis JACQUAT sur l’ETP de juin 2010 rapporte de même l’efficacité de l’ETP : « L’intérêt de l’ETP n’est plus à démontrer. De nombreuses études ont mis en évidence leur intérêt » mais on cherche vainement une seule référence bibliographique.

4 - L’impression très subjective des premières MSP en démarche de programme d’ETP par séances collectives reste peu positive. En dehors d’un effet positif sur le renforcement de la coordination dans l’équipe, les résultats sont maigres sur les patients et semblent peu durables.

Quelles conséquences ?

Si cependant, nous acceptions de considérer l’ETP comme efficace, nous pensons que son organisation devrait éviter deux écueils trop souvent rencontrés aujourd’hui :

  • Une déconnexion entre ETP et équipe de soins primaires ne conduisant pas à la plus-value du programme, puisque les messages ne sont pas répétés par l’équipe, quand ils ne sont pas remis en cause… d’où absence de résultat sur le long terme
  • Une « professionnalisation » de cet ETP qui devient dans certains cas une réelle rente viagère d’organismes à l’affut de patients. L’ETP devenant une fin en elle-même et non plus un moyen d’enclencher une nouvelle modalité de relation à la maladie. 

Les acteurs en jeux

Les 3 « acteurs de base » des soins primaires en ordre de leur fréquence de rencontre avec les patients porteurs de pathologies chroniques : infirmière, pharmacien, médecin généraliste, sont tous trois en potentialité de pratiquer l’ETP. A ceux là, viennent s’ajouter d’autres professionnels selon les objectifs : diététicienne, psychologue, MKD, etc.

L’ETP sous forme d’accompagnement des patients semble logique, du fait de l’approche individuelle et non par pathologie, la possibilité de coller aux capacités d’autonomie du patient, et l’économie réalisée. La bibliographie anglo-saxonne est riche sur cet aspect.

L’accompagnement par l’équipe de soins primaire autour du patient peut être source de renforcement de la coordination plutôt que concurrence (qui fait l’ETP ?....)

En pratique ?

Il semble logique qu’il soit proposé un accompagnement personnalisé à chaque patient porteur d’une pathologie chronique. L’équipe de soins primaires devrait comporter au moins un professionnel formé à l’éducation thérapeutique des patients. Une entrevue avec ce professionnel permet de proposer une séance de diagnostic éducatif et une suite. C’est selon l’analyse des capacités, des motivations et des disponibilités de ce patient qu’il peut lui être proposé un programme d’accompagnement. Ce programme peut se choisir sous forme d’accompagnement personnalisé par le professionnel de l’équipe ou une orientation sur un programme en séances collectives proposées par un organisme externe à l’équipe. 

La coordination avec des focus groupes de patients porteurs de ces pathologies permettrait d’impliquer les usagers dans la démarche, tout en apportant des critiques au déroulement.

Aspect économique

Il s’agit d’un travail d’équipe. Nous savons les limites d’une approche limitée dans le temps pour ces patients. Nous suggérons donc que l’ETP soit rémunéré dans le cadre des rémunérations d‘équipes NMR et non pas au forfait par programme.

La généralisation des NMR en février 2015 ouvre un champ qu’il est possible d’utiliser. La nouvelle grille de critère en 2015 a écarté la pratique de l’ETP qui se trouvait en module 2 de l’ENMR pour se recadrer sur les fonctions de coordination d’équipe.

Il paraitrait tout à fait logique qu’une équipe pouvant proposer un suivi personnalisé puisse être considérée comme offrant un service supplémentaire à la patientèle.

Un critère pourrait être ajouté dans la grille actuelle des NMR :

  • Accompagnement de 1 % de la patientèle dans l’année (valeur variable optionnelle) avec production d’une liste de patients en accompagnement et suivi de un ou deux critères caractéristiques (par ex. : DNID/HbA1c, Insuffisance cardiaque/Hospitalisation, BPCO/tabagisme, etc.)

Question réglementaire supplémentaire

Pour avancer sur ces questions, une autre manière qui nous semble complémentaire serait de modifier la nomenclature des IDE. Une démarche d’accompagnement du patient dans le cadre ETP ne peut se faire par les IDE que dans des cadres dérogatoires à la nomenclature. La cotation des séances de soins infirmiers ne sont reconnues que si le patient est dépendant et à domicile… Ce qui exclut la possibilité d’effectuer des cotations de séances d’accompagnement des patients au cabinet de l’infirmière.

Connaissant la difficulté à modifier les décrets de nomenclature, notre préférence va de fait vers des rémunérations d’équipe. D’autant que selon le patient, l’accompagnement peut être parfois effectué par un autre professionnel.

La formation de 40 heures à l’ETP

Beaucoup de programmes ne sont pas adaptés, ne tenant pas toujours compte des expériences des professionnels de santé, sans aucune notion de validation des acquis et de l’expérience. Cette formation ressentie comme une « obligation administrative » est un réel obstacle au développement de l’ETP. Nous pensons qu’il serait plus utile d’évaluer les résultats des équipes que les obliger à un lourd parcours de formation qui n’apporte guère de plus-value.

ESPREC : exemple d’un modèle de coordination des soins en équipe pouvant ouvrir à une sensibilisation des équipes à une démarche ETP

Le MT propose au patient de rentrer dans le cadre d’un accompagnement personnalisé (remise d’information). Il explique qu’il s’agit d’un suivi renforcé qui lui permettra de contacter son référent lorsque nécessaire et d’être sollicité plus souvent sur son suivi.

En cas d’accord du patient :

  • Une réunion de concertation des 3 professionnels (médecin traitant, IDE, et pharmacien du patient) autour du dossier de ce patient : définition des messages à délivrer, objectifs fixés et moyens mis en œuvre (simple suivi, Cs diététique, Cs psy, etc.)
  • Entrevue avec le patient (par IDE ou pharmacien selon choix du référent par le patient ou par l’équipe) pour retour d’information et proposition de suivi
  • Action de suivi avec contacts une ou deux fois par mois entre référent et patient pour accompagnement personnalisé sur les objectifs fixés
  • Réunion de concertation des 3 professionnels à un an pour bilan

Résultats sur 8 premiers patients en un an : passage de HbA1c d’une moyenne de 9.3% à 7.8% (présenté aux Journées de la FFMPS à La Rochelle en 03/2015)

Conclusion

L’éducation thérapeutique des patients porteurs de maladie chronique gagnerait à développer des modalités d’accompagnement de ces patients par leurs soignants des équipes de soins primaires. Le développement des maisons de santé est une opportunité pour ouvrir un nouveau champ facilitant pour la réalisation de ces accompagnements. La généralisation des NMR est aussi une opportunité qu’il serait opportun de saisir.

 

Pour le CA de la FFMPS

Pierre DE HAAS, Président FFMPS

Edito

Par Pascal Gendry, président de la FFMPS

Le 20 avril 2017, une large majorité de syndicats représentatifs des professionnels de soins primaires a signé l’Accord Conventionnel Interprofessionnel avec l’Assurance Maladie.

Après l’Expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération et deux années de Règlement Arbitral, cet accord conventionnel permet la reconnaissance du travail des équipes des Maisons de Santé pluriprofessionnelles en le rendant pérenne. La mise en place et le développement des actions inscrites dans le projet de santé de ces équipes s’en trouvent facilités, avec des objectifs consolidés d’amélioration de l’accès aux soins et de travail en équipe coordonnée...Lire la suite

Aller au haut
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com