La FFMPS se considère comme un réservoir d'idées et de mise en pratiques de nouvelles formes d'organisation des soins primaires en France. Elle a perçu le besoin de préciser le positionnement sur les notions de structures d'organisation des soins primaires.

A partir des modèles développés par l'expérience et l'observation sur les territoires, la FFMPS dessine des modèles lui permettant de définir des stratégies d'accompagnement. Mais les acteurs de la FFMPS savent que ce sont les professionnels de santé et les usagers qui dessineront les formes d'organisation les plus adaptées à leur territoire.

Cette note décrit d'abord ce qui existe, fruit de l'observation, puis tente de conceptualiser cet existant à partir des missions.

 Les modèles développés aujourd'hui sur les territoires

Nous assistons à une structuration nouvelle des organisations d'offre des soins primaires sur les territoires. 400 équipes ont été recensées par les ARS fin 2013 et 600 sont attendues pour fin 2014, sans compter les centres de santé ou CDS. Ces équipes sont organisées selon plusieurs modèles dont nous pouvons tirer des généralités.

L'équipe pluriprofessionnelle coordonnée de soins primaires autour d'une patientèle

la taille moyenne est de 4 médecins généralistes et de 8 à 9 autres professionnels de santé. Pour assurer la coordination des soins, cette équipe partage les dossiers patients (au moins les médecins) sur un même système d'information. Un même numéro de téléphone et un secrétariat d'accueil (pour au moins les médecins) permet recours et accès pratique aux patients. Cette équipe est centrée sur une patientèle, même si à ce jour et du fait des aspects du libre choix, ce seront entre 40 et 70% des patients qui consulteront les membres de la même équipe sur un territoire. L'objet de cette équipe est de délivrer des soins, avec continuité, mais aussi dépistage, prévention auprès de la patientèle, enfin toute autre mission que l'équipe aura choisi de s'allouer dans son projet de santé.

Pour simplifier: un numéro de téléphone, et si le médecin n'est pas là, son associé a accès au dossier patient.

Le regroupement de professionnels de soins primaires sur un territoire

La taille moyenne est de plusieurs dizaines de professionnels de santé sur un territoire plus vaste. L'objet de ce regroupement est de fluidifier les parcours: travail collectif sur des protocoles de soins partagés sur le territoire, organisation des filières, relation ville-hôpital, organisation de la permanence des soins, embauche de gestionnaire de cas, mutualisation des fonctions supports entre plusieurs équipes.

Ce regroupement produit des services que ne peut produire l'équipe ci-dessus. Pour différencier de l'item précédent: le dossier patient n'est pas obligatoirement partagé sur un même système d'information et les patients ne prennent pas rendez-vous auprès de cette entité. L'appellation peut être variable selon les lieux: pôle de santé territorial, plateforme territoriale, plateforme d'appui.

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A partir de cette présentation schématique, il existe une multitude d'organisations qui peuvent parfois mixer les deux modèles de travail. Cette vision schématique permet surtout de savoir de quoi l'on parle en termes d'organisation des soins primaires:

- Organisation autour d'un patientèle (patient centré)

- Organisation d'un territoire (professionnel centé, voire cas spécifique centré)

Les deux modèles schématiques sont nécessaires sur un territoire, puisqu'une équipe ne peut développer la totalité des services attendus par la population. Sauf quelques équipes composées de nombreux professionnels de santé ayant pu se regrouper au même endroit et ayant une population assez importante pour gérer les deux aspects.

 Les missions des soins primaires

Les missions des soins primaires (ou soins de premier recours) sont définies par l'Art. L. 1411-11. du Code de Santé publique (en GRIS ci-dessous)

Les missions des médecins de soins primaires (ou médecins des soins de premier recours) sont définies dans l'Art. L. 4130-1. Celles qui ne sont pas déjà définies dans l'Art. L. 1411-11, sont en BLEU

A ces missions, nous pouvons ajouter des items qui semblent important à la FFMPS pour permettre d'anticiper l'avenir des organisations. En VERT ci-dessous

Prévention

Dépistage

Diagnostic

Traitement

Suivi des patients

Education pour la santé

Dispensation et administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique

Orientation dans le système de soins et le secteur médico-social

Coordination des soins nécessaire à ses patients

Veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient

S'assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé

Participer à la mission de service public de permanence des soins dans les conditions fixées à l'article L. 6314-1

Accueil et formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales

Assurer la continuité des soins à ses patients

Produire des données sur sa patientèle

Produire des données sur un territoire

Assurer accessibilité et accueil par un secrétariat

Participer à un audit clinique de ses pratiques d'équipe

Portage de cas

Aide à la constitution d'équipe de soins primaires autour d'une patientèle

Dépistage de masse et campagnes de santé publique

Protocolisation des relations Ville-Hôpital

 L'équipe pluriprofessionnelle coordonnée de soins primaires autour d'une patientèle

Il s'agit d'une équipe pluriprofessionnelle de soins primaires qui assure des soins à une patientèle. Ses activités sont "patient-centré". Médecine de patientèle. Les missions dont elle est responsable sont au minimum:

Prévention

Dépistage (individuel)

Diagnostic

Traitement

Suivi des patients

Dispensation et administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique

Orientation dans le système de soins et le secteur médico-social

Coordination des soins nécessaire à ses patients

Veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient

S'assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé

Accueil et formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales

Assurer la continuité des soins à ses patients

Produire des données sur sa patientèle

Assurer accessibilité et accueil par un secrétariat

Participer à un audit clinique de ses pratiques d'équipe

Pour assurer ses missions, l'équipe dispose au moins d'un système d'information avec des dossiers patients partagés et d'un secrétariat d'accueil au minimum téléphonique et au mieux physique.

 Le regroupement de professionnels de soins primaires sur un territoire

Le regroupement sur territoire d'équipes de soins primaires voire de cabinets isolés permet d'organiser une bonne coordination des professionnels de santé pour une offre de soins primaires correcte à la population du territoire. Ses missions sont centrées sur l'organisation des soins sur le territoire. Médecine de territoire. Les missions de ce regroupement sont au minimum:

Education pour la santé

Participer à la mission de service public de permanence des soins dans les conditions fixées à l'article L. 6314-1

Portage de cas

Produire des données sur un territoire

Dépistage de masse et campagne de santé publique

Protocolisation des relations Ville-Hôpital

 

 Grande hétérogénéité sur les territoires

Aujourd'hui, l'existant est d'une grande variété, exprimant la créativité des pionniers. Il est nécessaire de respecter les attentes et besoins des professionnels de santé et des usagers pour trouver la meilleure organisation sur un territoire donné.

Une équipe de soins primaires en MSP avec immobilier / Un centre de santé / Une équipe de plus de 30 professionnels de santé cumulant continuité des soins et plateforme territoriale, regroupement d'acteurs de santé sur un territoire, etc...

Il nous faut dessiner des modèles schématiques pour donner du sens aux équipes en constitution.

La FFMPS a une certitude: les niveaux "patient-centré" et "territoire-centré" sont tous deux nécessaires à une organisation des soins primaires sur les territoires. Ils sont complémentaires et l'un ne remplace pas l'autre car les missions ne sont pas les mêmes. Tous deux se développent dans un objectif de service rendu aux habitants du territoire.

 

 Aspects économiques

Le travail en équipe nécessite des moyens nouveaux, dans la mesure où le paiement à l'acte ne prend pas en compte les temps de coordination assurés par les professionnels de l'équipe autour d'un dossier patient ou autour d'une protocolisation de soins. C'est l'objet du lancement de l'expérimentation des nouveaux modes de rémunération ENMR.

Lors du lancement de la 1ère puis 2ème vague en 2009 et 2010, la DSS et les ARS ont lancé un appel à candidatures et des structures des deux types différents ci-dessus ont été retenues.

Lors du lancement de la 3ème vague en 2014 pour 150 nouvelles équipes, la DSS a décidé de destiner ces NMR sur des équipes plutôt que sur regroupements territoriaux. Il est à noter qu'il existe suffisamment de candidats de ce type pour remplir les 150 candidatures.

Cela pose la question de la pérennité des financements des équipes territoriales en 2015 à la fin de l'ENMR. Ceci dans un contexte:

d'ouverture de négociations conventionnelles sur les rémunérations d'équipes dans laquelle la FFMPS n'interviendra pas, 

de définition d'un service territorial de santé dans la stratégie nationale de santé.

Une des solutions serait représentée par la possibilité de distinguer deux flux, deux modules ou deux types de financements pour:

le travail en équipe, qu'il soit patient-centré dans une équipe de soins primaires travaillant en MSP (dans ou hors les murs), centre de santé

le travail de regroupement de professionnels en coordination territoriale

A condition que les services rendus à la population soient identifiés.

 

 Aspects juridiques

La FFMPS a obtenu une adaptation de la législation et de la réglementation pour que les équipes puissent bénéficier d'un forfait d'équipe (ENMR). Cela a été la création des SISA. Les SISA sont bien adaptées aux équipes pluriprofessionnelles autour d'une patientèle, mais ne sont sans doute pas les outils les mieux adaptés pour les regroupements sur territoire.

Il est possible que la structure associative réponde mieux à ce modèle, mais il nous reste du travail pour le définir.

 

Pierre DE HAAS, Président | Patrick VUATTOUX, Secrétaire Général | Michel SERIN, 1er Vice-Président

 

La signification de "pôle de santé"

La signification de cette appellation est différente selon les personnes qui l'utilisent. Nous connaissons au moins 3 sens:

  1. Pôle de santé = équipe de soins primaires coordonnée autour d'une patientèle mais n'exerçant pas dans la même structure imobilière
  2. Pôle de santé = regroupement de professionnels de santé des soins primaires autour d'une ou plusieurs problématiques sur un territoire
  3. Pôle de santé = regroupement constitué entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale. C'est la définition de la loi HPST

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