Pour le plan cancer 3

Le 27 Aout 2013

Est-il justifié qu’un patient opéré ou suivi pour un cancer retourne tous les 3 mois à l’hôpital pour rencontrer oncologue, chirurgien, radiothérapeute ? Alors que l’examen clinique, la lecture des résultats prescrits, l’entretien de suivi et le renouvellement de la prescription peuvent être réalisés par une équipe de proximité. Encore faudrait-il améliorer la coordination entre équipe hospitalière et équipe de soins primaires exerçant à proximité du patient. Cette coordination relève de deux items essentiels : modalités d’échanges d’information et protocolisation des soins et du suivi. La nouvelle organisation des soins primaires qui se développe en France autour des maisons, pôles et centres de santé est une opportunité à saisir pour un meilleur service aux patients en leur facilitant l’accès à des soins de proximité en coordination avec les équipes hospitalières.

 1. Etat des lieux

Par soins primaires, nous entendons « primary care », ce qui sous entend en France les soins de premier recours ou soins de proximité.

Des constats

1 - L'exercice des professions de soins primaires manque de coordination

Pour plusieurs raisons : une formation individuelle qui ne prépare guère au travail en équipe pluriprofessionnelle ou pluridisciplinaire, des systèmes d'information obsolètes, une organisation du travail peu évoluée. L’absence de partage des savoirs et l’absence de travail coordonné sont les points les plus marquants du travail des libéraux en ambulatoire.

2 – La formation médicale initiale ne prépare pas à la coordination des soins

Les étudiants d'aujourd'hui sont des professionnels très bien formés aux soins et à la prise en charge médicale des maladies. Mais ils n'ont guère de notion de coordination des soins. La formation ne les prépare pas, entre autres, à la gestion d’une coordination de l’équipe de soins primaires ou avec l’hôpital, ni au parcours de soins des patients.

3 – Un hôpital centralisateur

L’hôpital est considéré comme le centre du système de santé. Les professionnels de santé hospitaliers dans leur plus grande part, ne voient guère plus loin que le système de soins au sein de l’hôpital et encore trop peu d’équipes hospitalières savent travailler en coopération avec les équipes de ville, même quand celles-ci sont constituées.

4 – Un parcours de soins des patients atteints de pathologies cancéreuses qui se situe le plus souvent en dehors des équipes de soins primaires

Avec des médecins hospitaliers craignant un suivi mal assuré et mal coordonné en ville risquant d’aboutir à des ré hospitalisations précoces ou des rechutes mal prévenues.

5 - Une réduction du nombre de lits hospitaliers et des temps d’hospitalisation

Cette réduction est liée à des prises en charge plus souvent ambulatoire et à des traitements per os en cancérologie en progression importante (plus de 50 molécules) permettant de plus en plus souvent des prises en charge à domicile pour le suivi 

Et des signes encourageants

Une réelle dynamique de regroupement des professionnels des soins primaires

Les chiffres sont parlants. En France, près de 400 équipes de soins primaires en maisons, ou pôles de santé pluriprofessionnelles dont 150 en expérimentation de nouveaux modes de rémunération. Et les centres de santé pluriprofessionnels. Près d’un millier de projets. Dès le regroupement constitué, la première activité du groupe est la coordination. Des expériences de nouveaux modes de rémunération connaissent un succès important avec amélioration des systèmes d’information et de la coordination dans l’équipe des soins primaires.

Des coordinations ville hôpital prometteuses

Plusieurs expérimentations de coordination entre équipe de ville et équipe d’hôpital ont vu le jour et se développent. 

Des équipes hospitalières concernées par le retour coordonné à domicile 

Et en premier lieu les équipes de gériatrie. Mais nous pouvons imaginer le même schéma pour la cancérologie.

 2. Les deux niveaux de l'organisation des soins primaires

Pour analyser les opportunités de nouvelle organisation de la coordination entre ville et hôpital, il est nécessaire de comprendre l’évolution en cours de l’organisation des équipes de ville, évoquée plus haut avec la dynamique des regroupements pluriprofessionnels. 

L’exemple courant en est un regroupement de quelques professionnels de santé autour d’un projet de soins visant la distribution de soins pour une population de 3 à 8.000 habitants le plus souvent. Ce regroupement constitue une équipe de soins de premier recours, exerçant en maison de santé MSP, dans les mêmes murs ou hors les murs. La taille moyenne est de 4 médecins généralistes, autant d’IDE, 1 pharmacien, 1 à 2 kinés, 1 à 2 orthophonistes. Nous estimons à 400 environ ce modèle et à environ 1.000 projets en cours. Soit 10% des professionnels de santé en exercice dans deux ans. La MSP a pour objectif la distribution et la continuité des soins, les actes de prévention et de dépistage, la coordination des acteurs autour des patients complexe

Elle est constituée du regroupement de plusieurs maisons ou pôles de santé, centres de santé ou cabinets isolés. L’exemple courant est le réseau de soins d’appui sur un territoire plus large couvrant de 10 à 80.000 habitants. Ce lieu d’animation travaille plus volontiers sur des objectifs de santé publique. Il correspond souvent à un territoire de permanence des soins des médecins (PDS). Elle mutualise les actions qui ne peuvent se développer autour de l’équipe du fait d’absence de compétence ou de motivation, ou de file active suffisante : fluidité du parcours de soins entre ville et hôpital, formation des professionnels, campagnes de santé publique, démarche qualité collective, médico-social, ETP, portage de cas complexe, production de données.

 3. La coordination des soins vue par les acteurs des soins primaires

Les différentes situations sont les suivantes :

1. Coordination au sein de l’équipe de soins primaires

2. Coordination médico-sociale (équipe de soins primaires avec assistante sociale, conseillère économique et sociale, PMI)

3. Coordination entre l’équipe de soins primaires et une équipe d’appui (réseaux, HAD)

4. Coordination entre équipe de soins primaires et spécialistes d’organe ou de population

5. Coordination entre équipe de soins primaires et secteur hospitalier

Les objectifs de la coordination

Dans l’ordre qui nous semble le plus cohérent avec la pratique des soins primaires :

 4. La coordination entre ville et hopital des patients porteurs de pathologies cancéreuses

Une coordination correcte au service du patient repose sur deux éléments essentiels :

Entre l’équipe hospitalière et l’équipe de ville : oncologue/MG , IDE/IDE, kiné/kiné, service/pharmacien de ville. Ceci permettant :

Le médecin traitant reste en contact avec l’équipe hospitalière pour échanger sur tout élément nécessaire au suivi du patient.

De l’expertise en soins de premier recours

L’expertise en situation de soins primaires relève logiquement de l’équipe au plus près du patient. L’équipe est légitime car elle cumule la connaissance sur l’historique du patient, sa famille, son environnement, son état psychologique, et sa situation sociale. De plus, cette équipe a la confiance du patient. 

Si l’équipe de soins primaires assume sa capacité d’expertise, il est logique de lui laisser assumer cette dernière, sauf demande du patient d’un avis complémentaire.

Si l’équipe est demandeuse d’une expertise concernant la maladie du patient, voire son environnement, voire son état psychologique, voire sa situation sociale, voire encore une expertise globale, il revient à cette équipe de déclencher une demande ponctuelle d’un expert ou d’un réseau d’appui.

 5. La coordination des soins dans les équipes de soins primaires

La coordination dans l’équipe de soins primaires passe par plusieurs items dont le médecin traitant est responsable :

 A propos des inégalités d'accès aux soins

L’inégalité d’accès aux soins peut prendre plusieurs formes, mais depuis la pratique de l’exercice des soins primaires, deux formes nous semblent les plus importantes :

Cette inégalité pour raison économique a été en grande partie jugulée par le développement des soins pris en charge à 100% pour ce qui relève de la cancérologie. Et par le développement de la CMU permettant la couverture de la quasi-totalité des citoyens.

Cette inégalité est liée à la distance entre service d’oncologie et domicile. C’est à notre avis une raison supplémentaire de développer un transfert des suivis des patients par les équipes hospitalières vers les équipes de soins primaires, équipes de proximité.

 

Docteur Pierre DE HAAS

Président de la FFMPS