La possibilité de développer le tiers payant pour leurs patients est acceptée par la plupart des professionnels de santé travaillant en maison de santé. Mais les conditions réglementaires et techniques actuelles empêchent ce développement. La multitude des complémentaires, les flux variables entre RO et RC, l’impossibilité d’aller rechercher des impayés pour des sommes modestes, ces éléments concourent à la nécessité de la résolution des obstacles techniques avant de créer un cadre juridique.

 La stratégie nationale de santé

La stratégie nationale de santé s’est fixé l’objectif d’ouvrir le tiers payant aux patients pour faciliter l’accès aux soins :

« La possibilité ouverte aux médecins généralistes et spécialistes d’accorder une dispense d’avance de frais (tiers-payant) à leurs patients sera généralisée à tous les patients d’ici 2017 ».

 Réglementation et tiers payant

Le cadre réglementaire de la pratique du tiers payant ou délégation à un tiers pour l’encaissement des prestations est défini dans l’art. L 322-1 du Code de la sécurité sociale : 

« La part garantie par la caisse primaire d'assurance maladie ne peut excéder le montant des frais exposés. Elle est remboursée soit directement à l'assuré ou aux ayants droit mentionnés à la deuxième phrase de l'article L. 161-14-1, soit à l'organisme ayant reçu délégation de l'assuré dès lors que les soins ont été dispensés par un établissement ou un praticien ayant passé convention avec cet organisme, et dans la mesure où cette convention respecte la réglementation conventionnelle de l'assurance maladie ». « Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions et limites dans lesquelles l'assuré peut déléguer un tiers pour l'encaissement des prestations qui lui sont dues ». 

Aucun décret n’ayant été publié, les conditions du tiers payant à ce jour s’effectuent selon la tolérance d’une CPAM à l’autre. Certaines CPAM l’autorisent, d’autres s’y opposent. 

Seuls les établissements et les centres de santé ont des conventions avec les organismes assureurs RO et RC pour pratiquer le tiers payant.

Lors du développement de l’option référent en France, le développement du tiers payant était un engagement des médecins dans le contrat. Cette expérience a permis de capitaliser une expérience sur la pratique du tiers payant par les médecins généralistes libéraux.

 Le tiers payant en maison de santé

La plupart des acteurs des maisons de santé pratiquent déjà le tiers payant pour ce qui relève au minimum de leurs obligations réglementaires, à savoir patients en CMU ou CMU-c et patients en accident du travail. Beaucoup de professionnels pratiquent ensuite le tiers payant pour des patients, dès que ceux-ci ne relèvent que d’un seul flux de facturation :

  • Patient en ALD et donc à 100%
  • Patientes en régime maternité (grossesse et visites systématiques des enfants)
  • Patients en invalidité

Cela peut amener une pratique du tiers payant jusqu’à 30 ou 40 % du chiffre d‘affaires d’un praticien. Il est possible d’aller encore au-delà si le professionnel effectue des actes en tiers payant sur la seule part RO en demandant au patient d’honorer lui-même la part RC. Mais cette pratique met parfois des patients dans des situations difficiles pour se faire rembourser leur part RC en cas d’absence de flux entre leur RO et leur RC. Certains RC demandent alors des reçus supplémentaires au professionnel de santé.

 Le paysage des régimes obligatoires

Pour effecteur un tiers payant, il est nécessaire pour le professionnel de santé de disposer des coordonnées du payeur. Depuis le développement de SESAM Vitale, ce n’est plus un souci, puisque la carte Vitale du patient comporte l’adresse du payeur.

 Le paysage des régimes complémentaires

Il n’en va pas de même avec les régimes complémentaires qui se comptent à plusieurs centaines en France… La possibilité de pratiquer le tiers payant sur la part du RC relève d’un parcours compliqué :

  • Demander au RC s’il est d’accord
  • Contrôler la carte RC du patient pour savoir si son contrat entre dans la possibilité de faire du tiers payant (ce qui est loin d’être systématiquement le cas)
  • Demander au RC une convention à signer par le professionnel
  • Entrer dans le système informatique les données multiples permettant de créer un flux lors des factures (ce qui est plus ou moins aisé selon les logiciels métiers…)
  • Contrôler chaque année la carte RC du patient
 Ce qui serait souhaitable

Beaucoup de professionnels de santé en maison de santé attendent que les régimes complémentaires se coordonnent entre eux pour permettre un flux unique depuis le poste du professionnel. Ceci a été possible pour certains accord RO / RC :

  • le professionnel facture au RO
  • le RO honore le professionnel en un seul flux
  • le RO se fait rembourser par la complémentaire.

Ou sinon, que les régimes complémentaires développent une plate forme inter organisme pour recevoir et traiter les flux RC.

 En conclusion

Beaucoup de maison de santé souhaitent développer le tiers payant. Mais il faudrait développer les moyens techniques de sa mise en œuvre avant d’en définir le cadre de son obligation juridique.

 


Dr Pierre DE HAAS

Président FFMPS

06 07 75 39 50

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Edito

Par Pascal Gendry, président de la FFMPS

Le 20 avril 2017, une large majorité de syndicats représentatifs des professionnels de soins primaires a signé l’Accord Conventionnel Interprofessionnel avec l’Assurance Maladie.

Après l’Expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération et deux années de Règlement Arbitral, cet accord conventionnel permet la reconnaissance du travail des équipes des Maisons de Santé pluriprofessionnelles en le rendant pérenne. La mise en place et le développement des actions inscrites dans le projet de santé de ces équipes s’en trouvent facilités, avec des objectifs consolidés d’amélioration de l’accès aux soins et de travail en équipe coordonnée...Lire la suite

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