Un état des lieux 

L'exercice des professions de soins de premier recours manque de coordination pour plusieurs raisons : une formation individuelle qui ne prépare guère au travail en équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire, des systèmes d'information obsolètes, une organisation du travail centrée sur la relation avec le patient sans que l’organisation soit cependant patient-centrée.

La démonstration a été faite à travers d’autres systèmes de santé que la coordination est un facteur de qualité et d’économie. Différentes organisations comme celles des Veterans ou Kayser aux Etats-Unis ont démontrés ces points. Le développement des PCMH toujours aux Etats-Unis est conforme à ce point

Une dynamique de regroupement des professionnels de santé. En France, plus de 400 maisons ou pôles de santé pluriprofessionnels sont constitués par des équipes libérales de soins primaires (ou soins de proximité ou de premier recours). Nous estimons à près d’un millier le nombre de projets. Dès le regroupement constitué, les premiers efforts portent sur la coordination.

Une expérimentation de nouveaux modes de rémunération qui connait le succès. Des expériences de nouveaux modes de rémunération (ENMR) connaissent un succès important. Puisque 151 équipes de soins ont demandé à en faire partie. Cette expérimentation conduit à une amélioration des systèmes d’information et de la coordination dans l’équipe des soins de premier recours.

 La loi de finance de la sécurité sociale pour 2013

L’article 45 de la LFSS 2013 modifie l’art.L 162-14-1 du Code de la Sécurité Sociale :

Cet article permettait une négociation conventionnelle pour pérenniser et élargir France entière les nouveaux modes de rémunération forfaitaires des équipes de soins primaires travaillant en coordination. Cette négociation n’a pas été menée en 2013.

 Le projet de loi de finance de la sécurité sociale pour 2014

L’article 27 du PLFSS pour 2014 prolonge d’une année l’expérimentation en cours.

 La stratégie nationale de santé

Extraits :

« Le soutien à la constitution d’équipes pluriprofessionnelles de proximité, organisées autour du médecin traitant et en articulation avec l’hôpital et les soins spécialisés, est un des axes prioritaires d’action de la SNS. L’ensemble des acteurs des soins de proximité, médecins, paramédicaux et pharmaciens doivent trouver leur place dans ces équipes pluri professionnelles. Il s’agit de développer un nouveau mode d’exercice de la médecine libérale ».

« …pérenniser et simplifier la rémunération de la coordination, en l’associant aux priorités de santé publique. Elle sera fonction du niveau de structuration des équipes et nécessitera la signature d’un contrat avec l’ARS. Afin d’inciter les professionnels à se regrouper, les marges de manœuvres financières pour les revalorisations des professionnels de santé seront investies prioritairement dans
ces nouvelles rémunérations ; »

 Expérience tirée de l’ENMR (expérimentation des nouveaux modes de rémunération)

Après 3 années d’expérimentation, il apparait que la méthode de calcul ne correspond pas à ce qui permet de développer une structure coordonnée facilitant l’accès aux soins et une démarche de qualité organisationnelle.

Le montant du forfait ENMR était calculé sur une base mixte : nombre de patients inscrits « MT » et nombre de professionnels dans l’équipe.

La dotation liée au nombre de professionnels pose le souci d’une meilleur dotation en zone sur-dotée qu’en zone sous-dotée en professionnels. Par ailleurs, la méthode de calcul en allouant des montants par professionnels a créé des problèmes, car la coordination n’est pas toujours effectuée par les professions les plus dotées.

Cependant, le nombre de professions différentes a un impact sur les moyens nécessaires. Par exemple, l’arrivée d’une sage-femme, ou d’un psychologue dans l’équipe augmente les temps de coordination.

 Méthode préconisée de calcul de la rémunération forfaitaire dite « forfait équipe de soins coordonnés »

Une entrée dans le système et deux critères de calcul du montant du forfait

- L’entrée dans le système : un cahier des charges pour bénéficier du « forfait équipe de soins coordonnés »

Le cahier des charges de la constitution d’une équipe de soins de premier recours existe déjà. C’est celui d’une maison de santé pluriprofessionnelle, que l’équipe soit dans les mêmes murs ou sous forme d’équipe « hors les murs » (pôle de santé). Ce cahier des charges a été produit par la DGOS et convient.

- Le nombre de patients inscrits « MT »

Car il est logique que plus l’équipe prend en charge de patients, plus elle a de besoin.

- L’analyse du niveau d’organisation de l’équipe de soins coordonnés

La FFMPS a travaillé sur une grille de progression d’une équipe de soins coordonnés de premier recours. Cette matrice définit 6 items de suivi de l’équipe :

Chaque item présente 6 niveaux distincts de développement qualitatif du plus simple au plus abouti. Cette matrice est proche des Maturity Matrix et des indicateurs de type EPA (European Practice Assesment). Elle présente l’avantage d’être à la fois un outil d’analyse, d’évaluation, et pédagogique pour les équipes. Et le payeur sait ce qu’il paye.

Une autre grille ou matrice a été travaillée avec l’HAS avec l’objectif de proposer un outil d’auto évaluation des équipes. L’intérêt de cet outil est qu’il a fait suite à un travail de recherche de critères validés dans la littérature internationale. Et qu’il a donné lieu à une première estimation d’acceptabilité auprès de quelques dizaines d’équipes.

Méthode de calcul du montant du « forfait équipe de soins coordonnés »

Nous proposons une simplification du calcul basé uniquement sur deux items :

Les tiers évaluateurs ou tiers garants

Les ARS ne pouvant évaluer toutes les équipes en France, il est possible d’utiliser des professionnels de santé agréés par les ARS accompagnant les équipes pour définir leur niveau d’organisation à partir de la grille.

La FFMPS est en capacité de développer dans chaque région au travers de ses équipes régionales, des évaluateurs pouvant évaluer le niveau d’une équipe de soins de premier recours, à la lumière de la matrice. La FFMPS peut jouer alors le rôle de garant vis-à-vis du payeur. Et être un appui technique pour les DTD des ARS.

Méthode d’adhésion au « forfait équipe de soins coordonnés»

Toute équipe de soins de premier recours travaillant de manière coordonné sur un territoire, répondant au cahier des charges d’une MSP, pourrait postuler aux NMR.

Cette équipe demanderait une contractualisation avec son ARS et le mécanisme suivant est enclenché :

Cette méthode présente l’avantage de se positionner dans une contractualisation entre équipe et ARS.

 Aspect économique des forfaits

Le forfait est calculé sur les deux items cités plus haut :

- Nombre de patients inscrits « MT »

Nombre de patients ayant un MT dans l’équipe = X

Dotation = X fois 2 à 5 € = A

(2 à 5 € selon l’importance que l’on veut noter à ce premier score)

- Niveau atteint sur la grille de progression

Nombre de points sur la grille x 1.500 ou 2.150 € € = B

(1.500 ou 2.150 € selon l’importance que l’on veut donner à ce second score)

Forfait = A + B

Le score moyen des MSP et PSP est de 20 à 21/36 sur la matrice FFMPS (IRDES 2013). Ce qui fait une moyenne de 50.000 € par équipe.

 Aspects volumétriques et économiques

Les calculs peuvent se faire par plusieurs approches, et trouvent le même niveau de résultat pour inciter une nouvelle organisation d’une équipe de soins coordonnés de premier recours. La rémunération ENMR est de l’ordre de 50.000 euros par an pour une équipe d’une quinzaine de professionnels de santé du premier recours, dont 4 généralistes. Cette somme correspond à la seule coordination (module 1), hors forfaits pour des actions de santé publique ou d’éducation thérapeutique des patients.

Ce qui signifie que le coût d’une incitation à une nouvelle organisation des soins de premier recours centré sur qualité du système d’information et coordination des soins au sein de l’équipe, serait à terme de l’ordre de 800 millions d’€ par an en cas de généralisation (honoraires des médecins généralistes et auxiliaires médicaux est de 13 milliards d’€ annuel).

Cependant, la montée en charge sera très progressive, puisque ce sont environ 10% à 15% des professionnels qui pourront postuler dans les deux années à venir (400 MSP existantes environ et 1.000 projets).

Le coût de l’ENMR pour 150 équipes a été de 7 M€ pour le seul module coordination (module 1).

En 2013, nous avons environ 400 équipes pouvant postuler.

En 2014, nous pouvons atteindre les 1.500 équipes.