Service public territorial de santé

Contexte : sur le portail du gouvernement :

Pour la ministre de la santé, "le service public territorial de santé, c'est reconnaître une responsabilité collective de service public à l'ensemble des acteurs de santé d'un territoire. (…) L'ensemble des acteurs de santé partagent sur un territoire donné la responsabilité de l'état de santé de la population."

En pratique, "toutes les structures, tous les professionnels, y compris les libéraux, sont appelés à coopérer concrètement et efficacement pour garantir la meilleure organisation des parcours de soins et assurer la qualité de la prise en charge des usagers, patients, personnes âgées, personnes handicapées", précise-t-elle, "autour d'objectifs de santé publique et de réduction des inégalités de santé, prévention et promotion de la santé, accès aux soins, prise en charge sanitaire, médico-social et social."

"Les moyens des ARS chargées d'organiser l'offre sanitaire au plan territorial, doivent être renforcés", avait déclaré le Premier ministre à Grenoble. Ces mêmes ARS devront établir au début du mois de juillet un recensement des besoins territoriaux sous la forme de Schéma régional d'investissement en santé (engagement 4) nouvellement mis en place par le Pacte de confiance. Pour Marisol Touraine, "Hôpitaux, maisons de santé pluridisciplinaires, centres de santé, systèmes d'information... : peu importe le type d'investissement retenu par les agences, c'est la réponse aux besoins de santé qui compte."

Elle a précisé que "45 milliards d'euros seront investis dans nos hôpitaux au cours des dix prochaines années", et demandé désormais "d'orienter [les] investissements à l'échelle des territoires."

 1. Les objectifs

Structurer les soins primaires, soins de premier recours

Justification : pour organiser une offre sanitaire sur chaque territoire, il nous faut bâtir un socle. La plus grande part de la population accède à la demande de soins par les soins primaires, soins de premier recours. Il devient nécessaire d’organiser cette offre de soins. Cela passe par la constitution d’équipes de soins coordonnées et pluriprofessionnelles permettant une meilleure prise en charge des polypathologies. Le travail en équipe permet de passer du seul soin à la personne à la prise en compte de la santé de la population sur un territoire. Les 400 équipes fonctionnant aujourd’hui ont démontré que c’était possible. 150 équipes ont participé à l’expérimentation des nouveaux modes de rémunération qui a démontré un effet positif sur leur développement. Il est donc important de dépasser cette expérimentation vers des forfaits stimulant une meilleure organisation et coordination des équipes de soins primaires sur les territoires au service de la population. 

Mutualiser ces unités de soins primaires par une organisation territoriale 

Justification : plus loin que la simple réponse aux soins de proximité, il est nécessaire de structurer l’organisation générale des soins primaires sur les territoires. Si les équipes de soins primaires répondent à la plupart des demandes, il leur est nécessaire de mutualiser des services avec d’autres équipes : relations ville-hôpital, ETP, campagne de santé publique, production de données, etc. C’est le rôle des plateformes territoriales qui commencent à se développer. Plateformes de service pour les équipes de soins de proximité.

Structurer les relations ville-hôpital

Justification : lors de différents travaux de coordination ville-hôpital, les principales récriminations des acteurs montrent une méconnaissance réciproque des modes de fonctionnement des équipes « de l’autre côté ». Les médecins hospitaliers et cadres infirmiers hospitaliers ne sortent pas de l’hôpital et ne connaissent pas les conditions de travail des équipes de soins primaires sur le terrain. Les hospitaliers se plaignent d’entrée aux urgences de patients sans coordination avec la ville. Les médecins de ville se plaignent des difficultés de contacts avec les hospitaliers et de sortie de patients non programmées. Cette méconnaissance réciproque des conditions de travail des uns et des autres est un frein à une meilleure fluidité du parcours de soins des personnes âgées, entrainant une augmentation des hospitalisations évitables, voire des ré hospitalisations précoces. Cette méconnaissance aboutit à un manque de circulation des données nécessaires aux équipes hospitalières pour assurer leur mission et permettre un retour à domicile rapide et dans de bonnes conditions. Cette méconnaissance entraine aussi une difficulté pour les équipes de ville à obtenir des informations rapides sur les raisons des traitements lors de la sortie de l’hôpital pour assurer une bonne continuité des soins : pharmacien face au patient sortant de l’hôpital le samedi après-midi, l’infirmière devant effectuer une injection d’héparine sans connaissance des contrôles biologiques, médecin revoyant le patient avant l’arrivée des informations, etc

 2. Le service rendu attendu

Meilleure réponse à la demande de soins sur le territoire

La présence d’équipe coordonnée sur un territoire améliore la réponse aux demandes de soins. Il est possible d’inclure dans le cahier des charges des équipes en contre partie des forfaits d’équipe, une garantie de réponse à la demande de soins. Chaque équipe définissant le territoire sur lequel toute demande de soins obtient une réponse dans la journée.

Améliorer le parcours de soins des patients

La conjonction d’équipe de soins de proximité sur les territoires et de mutualisation de services par des plateformes territoriales doit permettre de protocoliser les entrées et sorties d’hôpital, mais aussi protocoliser les relations entre soins primaires et soins secondaires.

Implication des usagers

La création de structure de regroupement de professionnels de santé donne l’opportunité de définir une gouvernance impliquant les usagers dans les soins primaires. Que ce soit au niveau de la maison de santé d’une équipe ou au niveau des plateformes territoriales.

 3. La déclinaison des obligations de service public

Les obligations de service public pour les équipes de soins de premier recours peuvent être définies dans le cahier des charges donnant accès aux rémunérations d’équipes. La principale est que toute équipe de soins définie sur un territoire bénéficiant des forfaits d’équipe assure la continuité des soins sur son territoire. Une fois le territoire défini pour une équipe, les demandes de soins sur ce territoire ont une réponse.

 4. Les modalités de mise en oeuvre ainsi que les outils nécessaires

Développement des forfaits d’équipe (et de la matrice de maturité)

L’outil central de l’approche territoriale pour les professionnels des soins primaires est le forfait d’équipe. Ce forfait doit être calculé à partir de deux items :

Pour définir le dernier item, un groupe de travail va finaliser d’ici fin 2013 une matrice de maturité, sorte de grille d’analyse permettant de donner un niveau de service offert à lapopulation sur le territoire.

Développement des plateformes territoriales

Les plateformes territoriales se développent actuellement sous l’impulsion des acteurs de terrain ou des réseaux de soins. Appuyé par l’UNR-s et la FFMPS, plusieurs réseaux pathologie se transforment en réseaux d’appui aux acteurs des soins primaires. Il suffit de signer quelques CPOM entre ARS et ces plateformes pour montrer la direction.

Protocolisation des relations ville-hôpital (SI et protocoles)

Plusieurs expériences existent de protocolisation des relations entre ville et hôpital. Cela permet d’une part de définir les modalités de communication (système d’information), et d’autre part de créer des protocoles décrivant les modalités du suivi des patients concernés. Mais rien, aujourd’hui, n’incite les professionnels à utiliser ces protocoles. Une fois de plus, la rémunération d’équipe avec un item signalant cette utilisation dans la matrice de maturité pourrait les inciter.

 Schéma explicatif des niveaux d'organisation des soins

 

Niveau de soins et d'organisation        Moyens financiers 
         
Plateforme territoriale   Mutualisation des tâches comme: ETP, gestion de cas, gestion des systèmes d'information, production de données, etc   Financement FIR et professionnels
         
Les fonctions supports de l'équipe et la coordination    Gestion de l'accueil, secrétariat, système d'information, entretien, relation ARS, coordination de l'équipe, gestion du projet de santé  

Fonctions supports prises en charge par les professionnels, gérés aux mêmes ou externalisés

Coordination par les forfaits structure (ex-ENMR) 

         
Les soins aux patients en équipe de soins primaires       Rémunérations à l'acte et forfaits existants (ROSP, ALD, etc...)