Un état des lieux

L'exercice des professions de soins de premier recours manque de coordination pour plusieurs raisons : une formation individuelle qui ne prépare guère au travail en équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire, des systèmes d'information obsolètes, une organisation du travail centrée sur la relation patient.

La démonstration a été faite à travers d’autres systèmes de santé que la coordination des soins autour du patient est un facteur de qualité et d’économie. Différentes organisations comme celles des Veterans ou Kayser aux Etats-Unis ont démontrés ces points. Le développement des PCMH toujours aux Etats-Unis est conforme à cette affirmation.

Une dynamique de regroupement des professionnels de santé. En France, près de 400 maisons ou pôles de santé pluriprofessionnels sont constitués par des équipes libérales de soins primaires (ou soins de proximité ou de premier recours), et nous estimons à près d’un millier le nombre de projets. Dès le regroupement constitué, les premiers efforts portent sur la coordination.

Une expérimentation de nouveaux modes de rémunération qui connait le succès. L’expérience des nouveaux modes de rémunération (ENMR) connaissent un succès important. Puisque 151 équipes de soins ont demandé à en être bénéficiaire. Cette expérimentation conduit à une amélioration des systèmes d’information et de la coordination dans l’équipe des soins de premier recours.

 Expérience tirée de l’ENMR (expérimentation des nouveaux modes de rémunération » 

Après 3 années d’expérimentation, il apparait que la méthode de calcul ne correspond pas totalement à ce qui permet de développer une structure coordonnée facilitant l’accès aux soins et une démarche de qualité organisationnelle. Le montant du forfait ENMR était calculé sur une base mixte : nombre de patients inscrits « MT » et nombre de professionnels dans l’équipe.

 Méthode préconisée par la FFMPS pour le calcul de la rémunérationforfaitaire dite « forfait équipe de soins coordonnés »

Une entrée dans le système et deux critères de calcul du montant du forfait

- L’entrée dans le système : un cahier des charges pour bénéficier du « forfait équipe de soins coordonnés »

Le cahier des charges de la constitution d’une équipe de soins de premier recours existedéjà. C’est celui d’une maison de santé pluriprofessionnelle, que l’équipe soit dans les mêmes murs ou sous forme d’équipe « hors les murs » (pôle de santé). Ce cahier des charges a été produit par la DGOS et convient. Mais l’arrêté relatif à ce cahier des charges n’a jamais été publié.

- Le nombre de patients inscrits « MT »

Car il est logique que plus l’équipe prend en charge de patients, plus elle a de besoin.

- L’analyse du niveau d’organisation de l’équipe de soins coordonnés

La FFMPS a travaillé sur une grille de progression d’une équipe de soins coordonnés de premier recours. Cette matrice définit 6 items de suivi de l’équipe :

Chaque item présente 6 niveaux distincts de développement qualitatif du plus simple au plus abouti. Cette matrice est proche des Maturity Matrix et des indicateurs de type EPA (European Practice Assesment). Elle présente l’avantage d’être à la fois un outil d’analyse, d’évaluation, et pédagogique pour les équipes. Et le payeur sait ce qu’il paye.

Méthode de calcul du montant du « forfait équipe de soins coordonnés »

Nous proposons une simplification du calcul basé uniquement sur deux items :

Les tiers évaluateurs ou tiers garants

Les ARS ne pouvant évaluer toutes les équipes en France, il est possible d’utiliser des professionnels de santé agréé ARS accompagnant les équipes pour définir leur niveau d’organisation à partir de la grille. 

La FFMPS est en capacité de développer dans chaque région au travers de ses équipes régionales, des évaluateurs pouvant évaluer le niveau d’une équipe de soins de premier recours, à la lumière de la matrice. La FFMPS peut jouer alors le rôle de garant vis-à-vis du payeur. Et être un appui technique pour les DTD des ARS.

Méthode d’adhésion au « forfait équipe de soins coordonnés»

Toute équipe de soins de premier recours travaillant de manière coordonné sur un territoire, répondant au cahier des charges d’une MSP, pourrait postuler au « forfait équipe de soins coordonnés ». Cette équipe demande une contractualisation avec son ARS et le mécanisme suivant est enclenché :

Cette méthode présente l’avantage de se positionner dans une contractualisation entre équipe et ARS.

 Méthode pour élargir les NMR et pousser les équipes de soins primaires à se structurer 

La loi de finance de la sécurité sociale pour 2013

L’article 45 de la LFSS 2013 modifie l’art.L 162-14-1 du Code de la Sécurité Sociale :

Des accords conventionnels interprofessionnels intéressant plusieurs professions de santé et visant à améliorer l’organisation, la coordination et la continuité des soins ou la prise en charge des patients peuvent être conclus pour une durée au plus égale à cinq ans entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les une ou plusieurs organisations représentatives habilitées à participer aux négociations des conventions nationales de ces professions et, le cas échéant, des centres de santé, après avis des conseils de l'ordre concernés, sur leurs dispositions relatives à la déontologie

Cet article permet une négociation conventionnelle pour pérenniser et élargir France entière les nouveaux modes de rémunération forfaitaires des équipes de soins primaires travaillant en coordination. Ces nouveaux modes de rémunération correspondent à ce qu’il a été appelé « forfait structure » ou « forfait équipe de soins coordonnés ».

La FFMPS est très réservée sur la possibilité d’avancer rapidement par une négociation conventionnelle. Les approches catégorielles de la plupart des syndicats négociateurs, le peu d’intérêt de l’assurance maladie pour les rémunérations d’équipe, ne peuvent que ralentir ce mouvement.

Il nous semble plus pragmatique de passer par une loi-cadre permettant des accords directs entre équipes et ARS pour gagner du temps.

Aspect économique des forfaits

Le forfait est calculé sur les deux items cités plus haut :

Nombre de patients ayant un MT dans l’équipe = X
Dotation = X fois 2 à 5 € = A
(2 à 5 € selon l’importance que l’on veut noter à ce premier score)

Nombre de points sur la grille x 1.500 ou 2.150 € € = B
(1.500 ou 2.150 € selon l’importance que l’on veut donner à ce second score)

Forfait = A + B

Le score moyen des MSP et PSP est de 20 à 21/36 (IRDES 2013).
Ce qui fait une moyenne de 50.000 € par équipe.

Aspects économiques généraux

Les calculs peuvent se faire par plusieurs approches, et trouvent le même niveau de résultat pour inciter une nouvelle organisation d’une équipe de soins coordonnés de premier recours. La rémunération ENMR est de l’ordre de 50.000 euros par an pour une équipe d’une quinzaine de professionnels de santé du premier recours, dont 4 généralistes. Cette somme correspond à la seule coordination (module 1), hors forfaits pour des actions de santé publique ou d’éducation thérapeutique des patients.

Ce qui signifie que le coût d’une incitation à une nouvelle organisation des soins de premier recours centré sur qualité du système d’information et coordination des soins au sein de l’équipe, serait à terme de l’ordre de 800 millions d’€ par an en cas de généralisation. Sachant que le montant des honoraires des médecins généralistes (soins de premier recours) et auxiliaires médicaux est de 13 milliards d’€ annuel.

Cependant, la montée en charge sera très progressive, puisque ce sont environ 10% à 15% des professionnels qui pourront postuler dans les deux années à venir (400 MSP existantes environ et 1.000 projets).

Le coût de l’ENMR pour 150 équipes a été de 7 M€ pour le seul module coordination (module 1).

En 2013, nous avons environ 350 équipes pouvant postuler.
En 2014, nous pouvons atteindre les 1.500 équipes.