Un état des lieux peu encourageant…

1 - L'exercice des professions de soins de premier recours manque de coordination pour plusieurs raisons : une formation individuelle qui ne prépare guère au travail en équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire, des systèmes d'information obsolètes, une organisation du travail souvent passéiste. L’absence de partage des savoirs et l’absence de travail coordonné sont des points marquants du travail des libéraux en ambulatoire.

2 - La démonstration a été faite à travers d’autres systèmes de santé que la coordination est un facteur de qualité et d’économie. Différentes organisations comme celles des Veterans ou Kayser aux Etats-Unis ont démontrés ces points. Le développement des PCMH toujours aux Etats-Unis est conforme à ce point

3 - Des rémunérations focalisées sur les actes de soins qui ne motivent pas à la coordination des soins. 93% de la rémunération d’un médecin généraliste concerne son activité de soins. C’est presque 100% chez les infirmières. Les temps de coordination dans l’équipe de soins ne sont donc pas rémunérateurs. Les activités de santé publique en dehors du soin (comme la santé populationnelle sur le territoire) ne sont pas prises en compte dans la rémunération.

4 - La rémunération des professionnels de santé libéraux est hétérogène. Un acte de soins honoré peut à la fois contenir des éléments très différents, se faire dans un contexte environnemental très différent, et aboutir à des résultats très différents. Que cet acte se fasse au plus près ou au plus éloigné des références ou recommandations actuelles, il est rémunéré de la même manière.

 …mais des signes encourageants d’évolution des mentalités

Une dynamique de regroupement des professionnels de santé. En France, plus de 400 maisons ou pôles de santé pluriprofessionnels sont constitués, et nous estimons à près d’un millier le nombre de projets. Dès le regroupement constitué, les premiers efforts portent sur la coordination.

Une expérimentation de nouveaux modes de rémunération qui connait le succès. Des expériences de nouveaux modes de rémunération (ENMR) connaissent un succès important. Puisque 155 équipes de soins ont demandé à en être partie. Cette expérimentation conduit à une amélioration des systèmes d’information et de la coordination dans l’équipe des soins de premier recours.

Le lancement d’une rémunération à la performance CAPI qui démarre bien. Ce qui confirme l’évolution des mentalités sur le point des paiements forfaitaires.

Des propositions syndicales nouvelles. Lors de la dernière négociation conventionnelle, les syndicats de médecins ont fait des propositions qui sortent du seul paiement à l’acte de soins.

 La tendance actuelle

Les rémunérations des professionnels de santé de premier recours sont différentes selon leur profession. La rémunération à l’acte domine très nettement. Pour ce qui relève des médecins généraliste, on voit se dessiner une tendance sur 3 types de rémunérations :

  • Paiement à l’acte
  • Paiement à la performance
  • Paiements forfaitaires

La FFMPS préconise une augmentation progressive des rémunérations forfaitaires pour motiver le travail de coordination au sein de l’équipe et le travail de prise en charge de la santé de la population sur le territoire de l’équipe

 Les rémunérations forfaitaires

Plusieurs rémunérations forfaitaires existent à ce jour surtout chez les médecins généralistes : forfaits d’astreinte, forfait ALD, forfait Vitale. Ces rémunérations sont mono catégorielles et sont versées aux professionnels directement.

Les dotations de l’ENMR sont à classer dans les rémunérations forfaitaires. Elles présentent l’avantage d’être versées à l’équipe de soins, et dont concernent toutes les professions de l’équipe. Un autre avantage est qu’elles sont plus faciles à mobiliser pour une meilleure organisation des soins que les rémunérations individuelles.

La FFMPS préconise une évolution des dotations de l’ENMR vers un « forfait structure coordonnée » qui permette au payeur de s’assurer du service de soins offert à ses assurés.

 Méthode préconisée de calcul de la rémunération forfaitaire dite « forfait structure coordonnée »

Un cahier des charges pour bénéficier du « forfait structure coordonnée »

Le cahier des charges de la constitution d’une équipe de soins de premier recours existe déjà, car il devrait être le même que celui d’une maison de santé pluriprofessionnelle, que l’équipe soit dans les mêmes murs ou sous forme d’équipe « hors les murs ». Ce cahier des charges a été produit par la DGOS et convient tout à fait.

L’analyse du niveau de qualité de la structure coordonnée

La FFMPS a travaillé sur une matrice d’analyse d’une équipe de soins de premier recours. Cette matrice définit 6 items de suivi de l’équipe :

  • Accessibilité
  • Système d’information
  • Continuité des soins
  • Coordination sanitaire et médico-sociale
  • Participation à la permanence des soins
  • Santé publique

Chaque item présente 6 niveaux distincts de développement qualitatif du plus simple au plus abouti. Cette matrice est très proche des Maturity Matrix et des indicateurs de type EPA (European Practice Assesment). Elle présente l’avantage d’être à la fois un outil d’analyse, d’évaluation, et pédagogique pour les équipes.

La FFMPS est en discussion avec l’HAS pour obtenir une critique de cette matrice, puis une éventuelle validation. La matrice créée par la FFMSP est très orientée sur les aspects organisationnels des équipes, car c’est sur ce point que le retard est le plus important en France. Mais dans notre idée, cette matrice doit être évolutive et nous pouvons imaginer d’autres niveaux quand les équipes auront atteint le niveau maximum. Notre préférence vers une matrice sur l’organisation plutôt que des indicateurs qualité, est dans la démonstration de plusieurs études que la qualité des soins est conséquente d’une bonne organisation de l’équipe de soins.

La FFMPS tiers évaluateur

La FFMPS est en capacité de développer dans chaque région au travers de ses équipes régionales, des évaluateurs pouvant évaluer le niveau d’une équipe de soins de premier recours, à la lumière de la matrice. La FFMPS peut jouer alors le rôle de garant vis-à-vis du payeur. Et être un appui technique pour les DTD des ARS.

Méthode de calcul du montant du « forfait structure coordonnée »

Si les aspects de calcul de la dotation ENMR a été satisfaisante pour ce qui relève du nombre de patients, cela est plus discutable sur le nombre de professionnels de l’équipe ou sur la modulation liée à des indicateurs qualités. Et sur les notions de paliers quant au nombre de patients.

Nous proposons une simplification du calcul basé uniquement sur deux items :

  • Nombre de patients avec un lien direct et non par palier
  • Note obtenue à partir de la matrice x/36

Méthode d’adhésion au « forfait structure coordonnée »

Toute équipe de soins de premier recours travaillant de manière coordonné sur un territoire, répondant au cahier des charges d’une MSP, pourrait postuler au « forfait structure cordonnée ».

Cette équipe demande une contractualisation avec son ARS et le mécanisme suivant est enclenché :

  • Appréciation par l’ARS que cette équipe répondre au cahier des charges
  • Mission donnée au tiers évaluateur (FFMPS) d’évaluer le niveau de développement à partir de la matrice : une « note » est donnée à la structure et proposée à l’ARS
  • La structure contractualise avec l’ARS un CPOM (ou autre) sur une année définissant le niveau du « forfait structure coordonnée »

Cette méthode présente l’avantage de se positionner dans une contractualisation entre équipe et ARS. Elle évite ainsi le circuit conventionnel plus incertain dans un cadre innovateur.

 Montant de l’opération

Les calculs peuvent se faire de manière approximative par plusieurs approches, et trouvent le même niveau de résultat pour inciter une nouvelle organisation des soins de premier recours. La rémunération ENMR est de l’ordre de 50.000 euros par an pour une équipe d’une quinzaine de professionnels de santé du premier recours, dont 4 généralistes. Cette somme correspond à la seule coordination, hors forfaits pour des actions de santé publique ou d’éducation thérapeutique des patients.

Ce qui signifie que le coût d’une incitation à une nouvelle organisation des soins de premier recours centré sur qualité du système d’information et coordination des soins au sein de l’équipe, serait à terme de l’ordre de 800 millions d’€ par an en cas de généralisation. Sachant que le montant des honoraires des médecins généralistes (soins de premier recours) et auxiliaires médicaux est de 13 milliards d’€ annuel.

Cependant, la montée en charge sera très progressive, puisque ce sont environ 10% à 15% des professionnels qui pourront postuler dans les deux années à venir (400 MSP existantes environ et 1.000 projets).

Edito

Par Pascal Gendry, président de la FFMPS

Le 20 avril 2017, une large majorité de syndicats représentatifs des professionnels de soins primaires a signé l’Accord Conventionnel Interprofessionnel avec l’Assurance Maladie.

Après l’Expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération et deux années de Règlement Arbitral, cet accord conventionnel permet la reconnaissance du travail des équipes des Maisons de Santé pluriprofessionnelles en le rendant pérenne. La mise en place et le développement des actions inscrites dans le projet de santé de ces équipes s’en trouvent facilités, avec des objectifs consolidés d’amélioration de l’accès aux soins et de travail en équipe coordonnée...Lire la suite

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