Note à propos de
la présence médicale sur l'ensemble du territoire


pour le groupe de travail du Sénat


Un état des lieux 

Le groupe de travail au Sénat pose en introduction :

Alors que les médecins n’ont jamais été aussi nombreux en France, l’on assiste aujourd’hui à la formation de zones sous-médicalisées dans lesquelles les patients éprouvent des difficultés à accéder aux soins dans des conditions de proximité et de délais satisfaisantes.

Deux réalités sont d’emblée posées : 

La FFMPS partage cette analyse. En notant que le deuxième alinéa pose bien une question :

Quelques assertions

Le système de santé français s’est construit autour du maillage hospitalier et sur un morcellement de la prise en charge du patient. L’exercice des professions des soins de premier recours n’a guère été valorisé dans un univers tourné vers la spécialisation plutôt que la prise en charge globale.

Une des conséquences en est la disparité des moyens mis à disposition des acteurs de soins de premier recours par rapport à ceux des plateaux techniques. La formation initiale essentiellement en milieu hospitalier rend peut lisible le monde ambulatoire.

Depuis 2005, émerge un nouveau mode d’organisation des professionnels de santé libéraux du premier recours en maisons et pôles de santé permettant une meilleure lisibilité. La mise en place d’une expérimentation de nouveaux modes de rémunération permet de développer une coordination entre les acteurs.

Quelques constats supplémentaires

1 - L'exercice des activités de soins des libéraux n’est pas "moderne".

Les systèmes d'information sont obsolètes. L'organisation du travail est passéiste. A l’heure d’Internet, des données accessibles immédiatement sur le web. Le modèle que nous portons tarde à s'approprier les avancées en organisation du travail et en circulation de la communication. Si l’exercice n’est pas moderne, il n’attire pas la relève générationnelle

2 – L’activité des professionnels de santé du premier recours est sous utilisée

Avec des médecins à bac + 9 qui soignent encore des pathologies bénignes, qui pèsent et mesurent des bébés, pendant que des infirmières à bac + 3 font encore trop souvent des toilettes.

Il est dit que 40% des activités d’un médecin pourrait être déléguée pour lui permettre de se centrer sur les patients plus complexes si la réglementation évoluait

3 – L'exercice des soins de premier recours est marqué par son cloisonnement

Quels que soient les métiers, quelles que soient les méthodes de travail et de production de biens ou de services, la modernisation des activités professionnelles se fait dans le partage des savoirs et dans de nouvelles manières de travailler en équipe. Encore près de 40% de médecins travaillent seuls. Encore bien peu d’équipes sont constituées autour d’une charte et d’un projet de santé. Isolé, le professionnel de santé ne peut organiser l’accès aux soins sur un territoire

4 – La formation médicale ne prépare ni à l'organisation des soins ni à une approche territoriale de la santé

La formation des médecins et des infirmières en France est excellente. Mais elle ne couvre ni la notion de la gestion d'une entreprise et encore moins d'une organisation des soins. Ces professionnels ont des difficultés à se lancer dans une carrière libérale sans la présence de seniors.
Le médecin centré sur le soin à la personne a du mal à organiser la santé d’une population sur un territoire

5 – Trop de professionnels de santé n’anticipent pas sur l’avenir de leur patientèle

L'exercice de la médecine libérale avec sa rémunération à l’acte ne permet guère de faire du prévisionnel.
Quand la retraite du professionnel arrive, il est déjà trop tard pour envisager la réorganisation du territoireFédération Française des Maisons et Pôles de Santé

La FFMPS suggère les 4 pistes suivantes :

Fruit de quelques années de travail de ses équipes, du recueil des soucis des professionnels de santé et des élus territoriaux, d’analyse de situations très diverses, et de sensibilisation
des équipes sur les territoires.S’il est nécessaire d’agir là où les situations sont critiques, il est aussi important d’agir pour consolider l’existant quand il est fragile.

1 – La nécessité d’une animation territoriale

L’hétérogénéité des cas rencontrés, la très grande diversité des solutions possibles rend nécessaire une approche multidisciplinaire des problèmes rencontrés. Les délégations territoriales départementales des ARS (DTD) ont légitimité pour assurer
l’animation des territoires de soins de proximité. C’est ce qu’il se passe déjà dans certaines régions, où l’observation des points d’appui ont permis de créer des espaces aux divers noms que sont les « PAPS départementales », ou « comité technique départemental », ou encore « espace de concertation départemental ». Ces espaces réunissent : DTD, URPS, assurance maladie, Conseil Général, Préfecture, Université, Ordres professionnels départementaux, représentants des internes et des étudiants, et parfois,
fédération régionale des maisons de santé. Cette dernière peut apporter une expertise par son expérience de terrain.

Cette réunion des acteurs locaux, à l’échelon départemental, est une plus value dans la mesure où ces acteurs connaissent les problématiques locales. C’est à notre sens, le bon endroit d’analyse des situations posant problème. Ce peut être aussi l’entité qui donne son avis avant les décisions du DG de l’ARS sur l’organisation locale des acteurs de soins de premier recours : avis rendus avant décision de dotation du FIR, ou avant enregistrement des projets de santé.

Cette entité peut devenir aussi le lieu d’analyse et d’avis sur les demandes des équipes de bénéficier de rémunération d’équipe (forfait équipe coordonnée, ou forfait structure). Avec l’appui de l’expertise des équipes de « facilitateurs » des équipes régionales de la
FFMPS si besoin.

Les objectifs de ces entités peuvent être de :

Pour développer cette approche pragmatique, il faut une volonté de la DGOS pour pousser les ARS à adopter la démarche de travail pluridisciplinaire. Quoi de mieux qu’un texte législatif pour donner visibilité à ces « comités de concertation départementaux » ?

2 – La nécessité du développement des modes d’exercice regroupé en maison ou pôle de santé pluriprofessionnel, ou centre de santé et en regroupement territorial

Parce que ce mode de travail est celui que désire la jeune génération. Parce que c’est le travail en équipe qui permet de fixer des lieux de soins pérennes et donc d’anticiper sur l’avenir. Et enfin d’intervenir sur un secteur fragile jouxtant son propre territoire.
L’exercice seul permet difficilement de répondre à une permanence d’accessibilité aux soins.

Deux niveaux de regroupements :

Le « nano territoire » est le niveau de regroupement de quelques professionnels de santé autour d’un projet de santé visant la distribution de soins pour une population de 3 à 8.000 habitants le plus souvent. Ce regroupement constitue une équipe de soins de premier
recours ou de proximité, exerçant en maison de santé pluriprofessionnelle MSP dans les mêmes murs, ou en pôle de santé PSP quand c’est hors les murs, ou en centre de santéCDS quand les professionnels préfèrent le salariat. La taille moyenne est de 4 médecins généralistes, autant d’IDE, 2 ou 3 pharmaciens d’officine, 1 à 2 kinés, 1 à 2 orthophonistes. Il existe aujourd’hui environ 400 modèles de ce genre et environ 1.000
projets sont en cours. Ce qui fait qu’au moins 10% des professionnels de santé exerceront de cette manière dans deux ans.

Le regroupement territorial

L’exemple courant est le réseau de soins d’appui sur un territoire plus large couvrant de 10 à 80.000 habitants. Ce lieu d’animation travaille plus volontiers sur des objectifs de santé publique.

Objets de ces deux modèles

Grâce à la loi du 10 août 2011, les obstacles sur le partage d’information et sur les structures juridiques ont été levés. Les obstacles techniques sont en cours de résolution grâce à notre travail appuyé par l’ASIP et par l’HAS (éditeurs de SI, protocoles de soins pluriprofessionnels). Il reste à obtenir une visibilité financière pour les acteurs : de nouveaux modes de rémunération étendu France entière.

3 - L’incitation financière par les NMR passant par une valorisation de l’organisation

La rémunération à l’acte a répondu aux problématiques de développement d’un système de santé après guerre. Aujourd’hui, ce système ne peut pas permettre de répondre aux équipes de soins qui désirent passer du seul soin à la prise en charge de la santé d’une population sur un territoire. Car cela nécessite des temps d’organisation, de coordination, de protocolisation, de production et d’analyse de données, tous temps passés en dehors de la présence du patient, seul temps rémunéré. C’est pourquoi il a été mis en place une expérimentation de nouveaux modes de rémunération avec l’art. 44 de la LFSS pour 2008.

A ce jour, ce sont 150 équipes (MSP, PSP et CDS) qui sont dans l’expérimentation. Il est temps de l’ouvrir aux autres équipes prêtes et de le généraliser. Cette ouverture est prévue dans le PLFSS pour 2013 par la possibilité d’une négociation conventionnelle.

La FFMPS a suggéré que cette rémunération devait être :

Cette rémunération forfaitaire doit être proportionnelle au niveau d’organisation des équipes de soins de premier recours sur un territoire, et peut comprendre la manière dont il est répondu aux secteurs fragiles les plus proches.

C’est ainsi que les nouveaux modes de rémunération pourraient être une incitation économique à l’organisation des équipes pour une meilleure réponse à l’accessibilité aux soins.

Et plus loin encore, il est temps d’ouvrir d’autres champs expérimentaux sur des rémunérations totalement forfaitaires pour les patients inscrits auprès d’une équipe de soins. Il est temps de permettre de nouvelles modalités de rémunération d’équipes en forfait intégral.


4 - Le développement de nouvelles structures SEL pluriprofessionnelle et des modes de rémunérations adaptés. 

Le cadre juridique actuel pour les équipes de soins de premier recours s’est enrichi des SISA grâce à la loi du 10 août 2011. Cette loi permet aux équipes de percevoir une rémunération et de la répartir entre ses membres au prorata d’une règle qu’ils décident eux-mêmes : temps passé en coordination, en formation, en organisation, ou toute autre affectation comme système d’information ou projet de santé publique.

Deux limites existent encore :

Nous suggérons :

 

Dr Pierre DE HAAS, Le 16 octobre 2012
Président FFMPS
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