La réflexion sur l’animation des territoires de soins de proximité doit d’abord définir quels territoires sont concernés. L’examen des espaces locaux montre deux modèles qui sont ici dénommés nano-territoires et regroupement territorial. Les objectifs des deux modèles sont différents.

Le meilleur lieu d’animation des territoires semble être le département. Les délégations territoriales départementales DTD permettent de réunir autour d’elles des acteurs départementaux pour fournir une analyse fine des projets. L’animation des équipes de terrain passe par plusieurs méthodes déjà expérimentées.

Les deux cibles de la dynamique d’organisation territoriale en soins de premier recours

Le « nano territoire » - L’exemple courant en est un regroupement de quelques professionnels de santé autour d’un projet de soins visant la distribution de soins pour une population de 3 à 8.000 habitants le plus souvent. Ce regroupement constitue une équipe de soins de premier recours, exerçant en maison de santé MSP, dans les mêmes murs ou hors les murs. La taille moyenne est de 4 médecins généralistes, autant d’IDE, 1 pharmacien, 1 à 2 kinés, 1 à 2 orthophonistes. Nous estimons à 400 environ ce modèle et à environ 1.000 projets en cours. Soit 10% des professionnels de santé en exercice dans deux ans. 

Le regroupement territorial - L’exemple courant est le réseau de soins d’appui sur un territoire plus large couvrant de 10 à 80.000 habitants. Ce lieu d’animation travaille plus volontiers sur des objectifs de santé publique. Il correspond souvent à un territoire de permanence des soins des médecins (PDS). Exemple du groupement du Sud Ouest Mayennais, ou du Groupement des Professionnels de Santé du Pays Beaunois GPSPB.

Objets de ces deux modèles

  • La MSP a pour objectif la distribution et la continuité des soins, les actes deprévention et de dépistage, la coordination des acteurs autour des patients complexes.
  • Le regroupement territorial a pour objet la fluidité du parcours de soins entre ville et hôpital, la formation des professionnels, de campagnes de santé publique, de démarche qualité collective. Il sera le lieu privilégié de la mutualisation de la production de données et de l’organisation d’ETP même si l’inclusion et le suivi ultérieur des patients relève de l’équipe en MSP.

De la dynamique territoriale en soins de premier recours à l’avis sur la validation des projets

Les délégations territoriales départementales DTD ont légitimité pour assurer l’animation des territoires de soins de proximité. C’est ce qu’il se passe déjà dans certaines régions, où l’observation des points d’appui ont permis de créer des espaces aux divers noms que sont les « PAPS départementales », ou « comité technique départemental », ou encore « espace de concertation départemental ». Ces espaces réunissent : DTD, URPS, assurance maladie, Conseil Général, Préfecture, Université, Ordres professionnels départementaux, représentants des internes et des étudiants, et fédération régionale des maisons de santé. Cette dernière apporte le lien avec le terrain, et une expertise sur les choix.

Cette réunion des acteurs locaux, à l’étage départemental, est une plus value dans la mesure où ces acteurs connaissent les acteurs et les problématiques locales. C’est à notre sens, le bon endroit d’analyse des situations posant problème. Ce peut être aussi l’entité qui donne son avis avant les décisions du DG de l’ARS sur l’organisation locale des acteurs de soins de premier recours : avis rendus avant décision de dotation du FIR, ou avant enregistrement des projets de santé, etc.

Cette entité peut devenir aussi le lieu d’analyse et d’avis sur les demandes des équipes de bénéficier de rémunération d’équipe (forfait équipe coordonnée, ou forfait structure). Avec l’appui de l’expertise des équipes de « facilitateurs » des équipes régionales de la FFMPS si besoin.

Les objectifs de ces entités peuvent être de :

  • Motiver les équipes de soins qui désirent mieux organiser la prise en charge des patients en se regroupant : MSP, PSP, CDS, organisation territoriale
  • Apporter de l’expertise avec l’appui des équipes régionales de la FFMPS
  • Créer des lieux de rencontre pour échange, témoignages (mini séminaires)
  • Analyse et avis sur les demandes de contractualisation avec ces acteurs.

 

Dr Pierre DE HAAS, Le 29 juillet 2012

Président FFMPS

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ANNEXE

Etat des lieux des zones d’exercice

Les acteurs des soins de proximité

Ce sont principalement les généralistes, les pharmaciens et les infirmières. Ils regroupent aussi les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les psychologues et encore d'autres professions de santé comme diététiciennes, podologues, psychomotriciens, dentistes, etc…

Quelles sont leurs "zones" actuelles ?

Médecins généralistes : pas de notion de zone mais une logique de patientèle (zone d'attractivité).

Infirmières : zone d'intervention limitée par la concurrence qui empêche alors de facturer des déplacements remboursables.

Pharmaciens : zone de chalandise définie par la préfecture.

Orthophonistes : pas de notion de zone, mais plutôt de listes d'attente…

Psychologues, diététiciennes, ergothérapeutes, podologue : zone d'intervention vaste, limitée par la concurrence ou les distances. Les maisons de santé leur offrant une facilité d'exercice et d'accès pour les patients.

Une logique de patientèle

L'évolution de la réglementation a fait évoluer la médecine générale vers une identification des patients suivis. La logique actuelle de cette profession et de l'assurance maladie est de reconnaitre le lien entre un patient et son médecin traitant désigné, en dehors de toute approche territoriale. Comme plus de 90% de la population française a désigné son médecin traitant, il est effectivement simple de savoir qui se soigne et où il se soigne.

La réalité de la dispersion géographique de la patientèle

A ce jour, les études faites dans un secteur montrent que des médecins généralistes ne traitent que 40 à 85% des habitants de leur commune. Même quand ils se regroupent au sein d’une maison de santé.

Une première expérience de "zonage" ou territoire : la PDS

La permanence des soins (PDS) ou anciennement "gardes" est assurée en dehors des heures d'ouverture des cabinets. C'est un exemple de zonage. Il y a encore peu d'années, elle était organisée sur des patientèles hors notion de zone. L'évolution s'est faite vers des "secteurs de PDS" défini par les médecins eux-mêmes, puis validé par la préfecture après travail du CODAMUPS. Cette évolution s'est faite doucement, difficilement mais a été acceptée par les professionnels essentiellement parce qu'ils ont participé à la définition des zones.

Intérêt de la définition de territoire de proximité ou des soins de premier recours dans 3 circonstances :

  • assurer la continuité des soins pour les patients sans médecin traitant (nouveaux patients installés)

Il est imaginable de définir un territoire sur lequel les professionnels de santé prendraient l'engagement de répondre aux demandes de soins, ce qui signifie s'organiser entre eux pour que les demandes de médecin traitant d'un nouveau patient qui habite dans le territoire soient assumées.

  • assurer la permanence des soins en journée

Il est aussi imaginable de définir un territoire sur lequel les professionnels de santé prendraient l'engagement de répondre aux demandes de soins de patients habitant cette zone en l'absence de leur médecin traitant, ou des patients de passage.

  • permettre une organisation territoriale des professionnels des soins de premier recours autour d'objectifs de santé publique

Pour donner la possibilité aux libéraux d'assumer la santé des populations, plutôt que de la laisser s'organiser par strates de structures successives (prévention organisée, dépistage organisé, etc..) il faut leur donner la possibilité de s'organiser sur un territoire. Il ne serait pas pertinent de laisser ces objectifs à un niveau d'une organisation d'équipe de soins de premier recours qui couvre le plus souvent moins de 10.000 habitants (1 médecine généraliste pour 1.100 habitants en moyenne française, jusqu'à 8.000 habitants pour une maison de santé). Il serait plus logique de permettre aux équipes de soins de premier recours (cabinets individuels, maisons ou pôles de santé) de créer un regroupement autour d'objectifs partagés de santé publique sur leurs patientèles (éducation thérapeutique, campagne d'information, épidémiologie, production de statistiques). La taille optimale d'un territoire pour permettre d'atteindre des objectifs partagés entre professionnels de santé de proximité est de 20 à 30.000 habitants. A cette taille là, la dispersion des patients
est moins importante et le nombre de professionnels permet un travail d'équipe.

Cette organisation territoriale de proximité ne pourra se faire qu'à certaines conditions :

  • organiser avec les libéraux la définition de ces territoires, selon leurs affinités ou leurs secteurs de PDS

Pour favoriser un travail collectif des professionnels de santé libéraux sur un territoire donné, il est plus judicieux de tenir compte d'une analyse micro territoriale, voire micro sociologique. Une approche sociogéographique, si elle semble intelligente, ne représente pas la réalité du terrain. Cette approche risque de se briser sur des réticences locales de certains professionnels à travailler ensemble. Les professionnels ayant défini leurs secteurs de PDS, il semble logique de leur proposer au minimum cette approche territoriale.

  • soutenir les efforts de formation au management des équipes de santé

Cet effort de formation a déjà été initié par des organismes de formation continue et il faudrait que l'Assurance Maladie le reconnaisse via l'OGC.

En conclusion

L'avis de la FFMPS repose sur le fait que toute approche de la territorialité doit reposer sur la "démocratie sanitaire" et donc prendre en considération les réalités et les aspirations du terrain. Toute conception de territorialité se doit d'être basée sur des méthodes d'analyse micro sociologiques afin de respecter les dynamiques existantes des acteurs de terrain. Toute autre approche risque fort de déstructurer l'existant.

Edito

Par Pascal Gendry, président de la FFMPS

Le 20 avril 2017, une large majorité de syndicats représentatifs des professionnels de soins primaires a signé l’Accord Conventionnel Interprofessionnel avec l’Assurance Maladie.

Après l’Expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération et deux années de Règlement Arbitral, cet accord conventionnel permet la reconnaissance du travail des équipes des Maisons de Santé pluriprofessionnelles en le rendant pérenne. La mise en place et le développement des actions inscrites dans le projet de santé de ces équipes s’en trouvent facilités, avec des objectifs consolidés d’amélioration de l’accès aux soins et de travail en équipe coordonnée...Lire la suite

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