La réorganisation des soins avec l’arrivée des ARS passerait par la définition de territoires  de proximité de premier recours et des zones de soins primaires dans une même démarche  que le zonage hospitalier en bassin hospitalier déjà connu. Cette démarche peut sembler logique, tant une approche géographique et un zonage semblent à priori nécessaires à une structuration des soins. Mais la réalité de l'exercice des professionnels de santé de proximité et de premier recours ne correspond pas à des approches basées sur des logiques géographiques. Pour que les professionnels de santé des soins primaires pratiquent une médecine de santé publique et produisent des données, leur logique, comme celle du système assurantiel est de travailler sur des listes de patients et non pas sur un territoire, une zone ou un secteur. Deux types de territoires sont cependant envisageables : celui de la définition de territoires pour la prise en compte de patients n'ayant pas trouvé de médecin traitant (zone de continuité des soins), et celui de regroupement de patientèles pour développer la santé publique. Mais pour que les professionnels de santé désirent travailler ensemble, une analyse micro territoriale sera nécessaire pour définir avec eux un territoire qui tiendra compte de l'historique local et des relations interprofessionnelles. Avec le développement des maisons de santé, cesquestions se posent de manière plus nette.


Etat des lieux

Les acteurs des soins de proximité

Ce sont principalement les généralistes, les pharmaciens et les infirmières. Ils regroupent aussi les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les psychologues et encore d'autres professions de santé comme diététiciennes, podologues, psychomotriciens, dentistes, etc…

Quelles sont leurs "zones" actuelles ? 

Médecins généralistes : pas de notion de zone mais une logique de patientèle (zone d'attractivité).

Infirmières : zone d'intervention limitée par la concurrence qui empêche alors de facturer des déplacements remboursables. 

Pharmaciens : zone de chalandise définie par la préfecture.

Orthophonistes : pas de notion de zone, mais plutôt de listes d'attente…

Psychologues, diététiciennes, ergothérapeutes, podologue : zone d'intervention vaste, limitée par la concurrence ou les distances. Les maisons de santé leur offrant une facilité d'exercice et d'accès pour les patients.

Une logique de patientèle
L'évolution de la réglementation a fait évoluer la médecine générale vers une identification des patients suivis. La logique actuelle de cette profession et de l'assurance maladie est de reconnaitre le lien entre un patient et son médecin traitant désigné, en dehors de toute approche territoriale. Comme plus de 90% de la population
française a désigné son médecin traitant, il est effectivement simple de savoir qui se soigne et où il se soigne.

La réalité de la dispersion géographique de la patientèle
A ce jour, les études faites dans un secteur montrent que des médecins généralistes ne traitent que 40 à 85% des habitants de leur commune. Même quand ils se regroupent au sein d’une maison de santé.

Quelles sont les missions des professionnels des soins de proximité et de premier recours ?

Les missions des médecins de premier recours et des autres professionnels de santé y concourant sont définies par l'article 31 de la loi HPST. La totalité de ces missions peut s'exercer sur la patientèle identifiée des médecins généralistes sans recourir à une notion de zonage territoriale. Que ce soit la prévention, le dépistage, ou encore l'éducation thérapeutique, il est plus logique et plus efficace pour un médecin ou un regroupement de médecins, de travailler ces items sur leur patientèle.

Une première expérience de "zonage" ou territoire : la PDS

La permanence des soins (PDS) ou anciennement "gardes" est assurée en dehors des heures d'ouverture des cabinets. C'est un exemple de zonage. Il y a encore peu d'années, elle était organisée sur des patientèles hors notion de zone. L'évolution s'est faite vers des "secteurs de PDS" défini par les médecins eux-mêmes, puis validé par la préfecture après travail du CODAMUPS. Cette évolution s'est faite doucement, difficilement mais a été acceptée par les professionnels essentiellement parce qu'ils ont participé à la définition des zones.

Intérêt de la définition de territoire de proximité ou des soins de premier recours dans 3 circonstances :

Cette organisation territoriale de proximité ne pourra se faire qu'à certaines conditions : 

En conclusion
L'avis de la FFMPS repose sur le fait que toute approche de la territorialité doit reposer sur la "démocratie sanitaire" et donc prendre en considération les réalités et les aspirations du terrain. Toute conception de territorialité se doit d'être basée sur des méthodes d'analyse micro sociologiques afin de respecter les dynamiques existantes des acteurs de terrain. Toute autre approche risque fort de déstructurer l'existant.


Dr Pierre DE HAAS Le 18 septembre 2011
Président FFMPS
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