La réorganisation des soins avec l’arrivée des ARS passerait par la définition de territoires  de proximité de premier recours et des zones de soins primaires dans une même démarche  que le zonage hospitalier en bassin hospitalier déjà connu. Cette démarche peut sembler logique, tant une approche géographique et un zonage semblent à priori nécessaires à une structuration des soins. Mais la réalité de l'exercice des professionnels de santé de proximité et de premier recours ne correspond pas à des approches basées sur des logiques géographiques. Pour que les professionnels de santé des soins primaires pratiquent une médecine de santé publique et produisent des données, leur logique, comme celle du système assurantiel est de travailler sur des listes de patients et non pas sur un territoire, une zone ou un secteur. Deux types de territoires sont cependant envisageables : celui de la définition de territoires pour la prise en compte de patients n'ayant pas trouvé de médecin traitant (zone de continuité des soins), et celui de regroupement de patientèles pour développer la santé publique. Mais pour que les professionnels de santé désirent travailler ensemble, une analyse micro territoriale sera nécessaire pour définir avec eux un territoire qui tiendra compte de l'historique local et des relations interprofessionnelles. Avec le développement des maisons de santé, cesquestions se posent de manière plus nette.


Etat des lieux

Les acteurs des soins de proximité

Ce sont principalement les généralistes, les pharmaciens et les infirmières. Ils regroupent aussi les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les psychologues et encore d'autres professions de santé comme diététiciennes, podologues, psychomotriciens, dentistes, etc…

Quelles sont leurs "zones" actuelles ? 

Médecins généralistes : pas de notion de zone mais une logique de patientèle (zone d'attractivité).

Infirmières : zone d'intervention limitée par la concurrence qui empêche alors de facturer des déplacements remboursables. 

Pharmaciens : zone de chalandise définie par la préfecture.

Orthophonistes : pas de notion de zone, mais plutôt de listes d'attente…

Psychologues, diététiciennes, ergothérapeutes, podologue : zone d'intervention vaste, limitée par la concurrence ou les distances. Les maisons de santé leur offrant une facilité d'exercice et d'accès pour les patients.

Une logique de patientèle
L'évolution de la réglementation a fait évoluer la médecine générale vers une identification des patients suivis. La logique actuelle de cette profession et de l'assurance maladie est de reconnaitre le lien entre un patient et son médecin traitant désigné, en dehors de toute approche territoriale. Comme plus de 90% de la population
française a désigné son médecin traitant, il est effectivement simple de savoir qui se soigne et où il se soigne.

La réalité de la dispersion géographique de la patientèle
A ce jour, les études faites dans un secteur montrent que des médecins généralistes ne traitent que 40 à 85% des habitants de leur commune. Même quand ils se regroupent au sein d’une maison de santé.

Quelles sont les missions des professionnels des soins de proximité et de premier recours ?

Les missions des médecins de premier recours et des autres professionnels de santé y concourant sont définies par l'article 31 de la loi HPST. La totalité de ces missions peut s'exercer sur la patientèle identifiée des médecins généralistes sans recourir à une notion de zonage territoriale. Que ce soit la prévention, le dépistage, ou encore l'éducation thérapeutique, il est plus logique et plus efficace pour un médecin ou un regroupement de médecins, de travailler ces items sur leur patientèle.

Une première expérience de "zonage" ou territoire : la PDS

La permanence des soins (PDS) ou anciennement "gardes" est assurée en dehors des heures d'ouverture des cabinets. C'est un exemple de zonage. Il y a encore peu d'années, elle était organisée sur des patientèles hors notion de zone. L'évolution s'est faite vers des "secteurs de PDS" défini par les médecins eux-mêmes, puis validé par la préfecture après travail du CODAMUPS. Cette évolution s'est faite doucement, difficilement mais a été acceptée par les professionnels essentiellement parce qu'ils ont participé à la définition des zones.

Intérêt de la définition de territoire de proximité ou des soins de premier recours dans 3 circonstances :

  • assurer la continuité des soins pour les patients sans médecin traitant (nouveaux patients installés). Il est imaginable de définir un territoire sur lequel les professionnels de santé prendraient l'engagement de répondre aux demandes de soins, ce qui signifie s'organiser entre eux pour que les demandes de médecin traitant d'un nouveau patient qui habite dans le territoire soient assumées.
  • assurer la permanence des soins en journée. Il est aussi imaginable de définir un territoire sur lequel les professionnels de santé prendraient l'engagement de répondre aux demandes de soins de patients habitant cette zone en l'absence de leur médecin traitant, ou des patients de passage.
  • permettre une organisation territoriale des professionnels des soins de premier recours autour d'objectifs de santé publique. Pour donner la possibilité aux libéraux d'assumer la santé des populations, plutôt que de la laisser s'organiser par strates de structures successives (prévention organisée, dépistage organisé, etc..) il faut leur donner la possibilité de s'organiser sur un territoire. Il ne serait pas pertinent de laisser ces objectifs à un niveau d'une organisation d'équipe de soins de premier recours qui couvre le plus souvent moins de 10.000 habitants (1 médecine généraliste pour 1.100 habitants en moyenne française, jusqu'à 8.000 habitants pour une maison de santé). Il serait plus logique de permettre aux équipes de soins de premier recours (cabinets individuels, maisons ou pôles de santé) de créer un regroupement autour d'objectifs partagés de santé publique sur leurs patientèles (éducation thérapeutique, campagne d'information, épidémiologie, production de statistiques). La taille optimale d'un territoire pour permettre d'atteindre des objectifs partagés entre professionnels de santé de proximité est de 20 à 30.000 habitants. A cette taille là, la dispersion des patients est moins importante et le nombre de professionnels permet un travail d'équipe.

Cette organisation territoriale de proximité ne pourra se faire qu'à certaines conditions : 

  • organiser avec les libéraux la définition de ces territoires, selon leurs affinités ou leurs secteurs de PDS. Pour favoriser un travail collectif des professionnels de santé libéraux sur un territoire donné, il est plus judicieux de tenir compte d'une analyse micro territoriale, voire micro sociologique. Une approche sociogéographique, si elle semble intelligente, ne représente pas la réalité du terrain. Cette approche risque de se briser sur des réticences locales de certains professionnels à travailler ensemble. Les professionnels ayant défini leurs secteurs de PDS, il semble logique de leur proposer au minimum cette approche territoriale.
  • soutenir les efforts de formation au management des équipes de santé. Cet effort de formation a déjà été initié par des organismes de formation continue et il faudrait que l'Assurance Maladie le reconnaisse via l'OGC.

En conclusion
L'avis de la FFMPS repose sur le fait que toute approche de la territorialité doit reposer sur la "démocratie sanitaire" et donc prendre en considération les réalités et les aspirations du terrain. Toute conception de territorialité se doit d'être basée sur des méthodes d'analyse micro sociologiques afin de respecter les dynamiques existantes des acteurs de terrain. Toute autre approche risque fort de déstructurer l'existant.


Dr Pierre DE HAAS Le 18 septembre 2011
Président FFMPS
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Edito

Par Pascal Gendry, président de la FFMPS

Le 20 avril 2017, une large majorité de syndicats représentatifs des professionnels de soins primaires a signé l’Accord Conventionnel Interprofessionnel avec l’Assurance Maladie.

Après l’Expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération et deux années de Règlement Arbitral, cet accord conventionnel permet la reconnaissance du travail des équipes des Maisons de Santé pluriprofessionnelles en le rendant pérenne. La mise en place et le développement des actions inscrites dans le projet de santé de ces équipes s’en trouvent facilités, avec des objectifs consolidés d’amélioration de l’accès aux soins et de travail en équipe coordonnée...Lire la suite

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