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Les nouveaux modes de rémunération

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La grille de calcul de la FFMPS vous permettant de calculer le nombre de points dont vous pouvez bénéficier   TELECHARGER
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ppt  Un diaporama de présentation des NMR lors des Journées de La Rochelle    SUIVRE LE LIEN

Pourquoi les NMR ?

La rémunération des professionnels de santé libéraux français repose quasi exclusivement sur le "paiement à l'acte". Chaque acte donne lieu à une rétribution dont le montant est fixé par convention entre l'Assurance maladie et les syndicats professionnels.

Ce mode de rémunération a bien répondu au problème de l'accès aux soins après-guerre, lorsque les pathologies aigues étaient les plus fréquentes. Mais il ne permet pas aujourd'hui à lui seul une prise en charge globale des patients. Il ne favorise pas le développement des dépistages et actes de prévention ciblés, ni le développement d'actions de santé publique.

Des rémunérations complémentaires existent déjà pour les médecins généralistes. Elles représentent près de 10 % de leur chiffre d'affaires. Ce sont les forfaits d'astreinte et de garde, les forfaits pour des patients en affection de longue durée, les rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP) et le forfait d'indemnisation pour l'utilisation de la carte Vitale. Ces rémunérations forfaitaires sont appelées à se développer pour répondre aux nouveaux enjeux de santé auxquels sont confrontés les acteurs des soins de proximité.

Avec le développement du travail en équipe coordonnée, des temps d'activité se multiplient en dehors de la consultation du patient : temps de coordination autour des dossiers de patients en situation complexe, temps de création de protocoles de suivi de pathologies chroniques, temps de gestion du système d'information, temps de gestion d'équipe, temps de réunion avec les usagers, temps de gestion de la santé sur le territoire. Il devait donc urgent de diversifier les modes de rémunération.

Ce fut l'expérimentation des nouveaux modes de rémunération ENMR de 2009 à 2014. Puis enfin, la généralisation de ces nouveaux modes de rémunération par « l'arrêté du 23 février 2015 portant approbation du règlement arbitral applicable aux structures de santé pluriprofessionnelles de proximité » paru au JO du 27 février 2015.

Dorénavant, chaque équipe en MSP ou en PSP, voire en centre de santé, peut entamer une démarche pour bénéficier des NMR.

Quelle démarche ?

  1. Vous devez d'abord regarder la grille pour vous assurer que vous pouvez bénéficier de cette rémunération. Le déclenchement de la rémunération nécessite que les critères appartenant au niveau socle et définis comme des prérequis soient respectés. Cependant, par dérogation, jusqu'au 31 décembre 2016, les prérequis sont estimés remplis si l'ensemble des trois critères socles de l'axe accès aux soins et au moins un des critères socles des deux autres axes (travail en équipe ou système d'information) sont respectés.
  2. Il vous faut alors constituer une SISA pour vous permettre de recevoir la dotation. Ou vous engager à la constituer dans les 6 mois.
  3. Il vous faut ensuite écrire (si ce n'est fait) le projet de santé de votre équipe en vous assurant qu'il est cohérent avec le plan régional de santé.
  4. Enfin, il vous faut signer le contrat d'engagement avec ARS et CPAM.

Historique des NMR : l'ENMR, expérimentation des nouveaux modes de rémunération

Une expérimentation de nouveaux modes de rémunération (NMR) a débuté en 2010 pour trois ans, en application de l'article 44 de la loi de financement de la Sécurité Sociale 2008. Elle était portée par le Ministère de la santé (Direction de la Sécurité sociale et Direction générale de l'offre de soins) et elle avait pour objectif la modernisation de l'organisation des soins de santé primaire en France. Elle a été prolongée successivement par les lois de financement de la Sécurité Sociale 2012, 2013 et 2014.

Elle portait en elle trois particularités :

  • elle s'adressait à une équipe de soins de proximité dans sa totalité ;
  • elle allouait une somme forfaitaire à l'équipe de soins pour la coordination des soins sans imposer de modalités précises dans leur utilisation
  • le montant de cette somme était en partie calculé sur le nombre de patients inscrits dans la maison de santé

Cette expérimentation comprenait plusieurs modules

Le premier module visait les temps de coordination dans la structure.

Le deuxième module finançait des "nouveaux services" comme éducation thérapeutique ETP ou soins coordonnées autour de patients fragiles (ESPREC).

Un troisième module traitait de la coopération entre professionnels au titre de l'art. 51 de la loi HPST et donc du transfert de compétences. Il a concerné quelques expériences d'infirmière de santé publique (ASALEE).

Un quatrième module devait proposer des rémunérations forfaitaires de type "capitation" (rémunération en fonction du nombre de patients pris en charge) pour des pathologies chroniques, mais n'a jamais vu le jour.

Les montants alloués

Les montants alloués dépendaient du nombre de patients inscrits "médecin traitant" auprès des généralistes de la structure, et du nombre de professionnels travaillant dans la structure.

Evaluation

Une évaluation se faisait à partir d'indicateurs qualités choisis par la structure dans une liste proposée. Elle impactait les montants pour environ 15% à partir de la deuxième année.
Une première vague de promoteurs
Début 2010, 17 maisons de santé libérales et 25 centres de santé de six régions (Bretagne, Bourgogne, Franche-Comté, Ile-de-France, Lorraine et Rhône-Alpes) ont démarré cette expérimentation.

Devant l'intérêt des promoteurs de projet, et conscient de la nécessité de diversifier les modes de rémunérations, le Ministère de la santé a décidé une extension de l'expérimentation à toutes les régions de France et à tous les volontaires en 2011. Ce sont donc 149 sites qui ont bénéficié de cette expérimentation de 2011 à 2014. Puis, devant les résultats probants, une nouvelle extension a eu lieu en 2014 pour 160 sites supplémentaires.

Négociation conventionnelle

Les décideurs politiques avaient compris l'importance de trouver des modes de rémunérations qui permettent de développer un exercice coordonné et protocolé. Donc de trouver des modes de rémunération non exclusivement en présence du patient.

L'article 45 de la loi de financement de la Sécurité Sociale 2013 a permis l'ouverture de négociation entre assurance maladie et syndicats professionnels pour développer cette piste.

Une négociation conventionnelle a donc débuté à l'été 2014.
La FFMPS avait travaillé pour aboutir à un nouveau schéma de ces nouveaux modes de rémunération. Nous proposions une allocation qui soit proportionnelle au nombre de patients suivis et fonction du niveau d'organisation de l'équipe. Pour cela, nous nous étions basés sur des travaux anglo-saxons (Maturity Matrix entre autre) pour proposer une matrice de maturité des MSP/PSP. Un travail avec l'HAS a abouti à publier en 2014 une matrice de maturité sur 4 axes : travail en équipe pluriprofessionnelle / système d'information / projet de santé et accès aux soins / implication des patients.

Cette manière d'aborder l'organisation de l'équipe et donc les services rendus à la patientèle a largement influencé le travail des négociateurs.
Après 6 mois de discussions et de rencontres entre assurance maladie et syndicats professionnels, le constat d'échec était patent. Ces 6 mois n'ont pas été inutiles, puisqu'ils ont servi à structurer le dossier de ces nouveaux modes de rémunération. Selon la législation en vigueur, un arbitre conventionnel a été nommé et a rendu son arbitrage en février 2015. La Ministre qui s'y était engagé, a accepté cet arbitrage.

L'arrêté du 23 février 2015 portant approbation du règlement arbitral applicable aux structures de santé pluri-professionnelles de proximité a été publié au JO du 27 février 2015.