Le 13 mars 2010

NOTE A PROPOS DE LA REFONDATION DE LA MEDECINE LIBERALE

Pour la mission confiée par le Président de la République au Docteur Michel LEGMANN

Quelques constats

Une grande proportion des médecins libéraux semblent atteint d'une lassitude dans leur exercice.

L'anglicisme à la mode est "burn out".

La médecine libérale en 2010 n'attire plus guère les jeunes médecins diplômés.

La crise "existentielle" des médecins généralistes caractérise une perte de repère dans leur métier.

Si l'image de son docteur est bonne auprès des patients, l'image du libéralisme médical dans le public est plus marquée par des débats sur les revenus et les dépassements d'honoraires que par un désir affiché du "bien public".

4 facteurs de non attractivité de la médecine libérale

1 - L'exercice de la médecine libérale n'est pas "moderne".

Les systèmes d'information sont obsolètes. L'organisation du travail est passéiste. Les jeunes qui viennent dans nos cabinets sont nés avec l'ordinateur, avec Internet, et avec Wikipédia. Le modèle que nous leur proposons tarde à s'approprier les avancées en communication et en organisation du travail.

2 – L'exercice de la médecine libérale est marqué par son isolement

Quels que soient les métiers, quelles que soient les méthodes de travail et de production de biens ou de services, la modernisation des activités professionnelles se fait dans le partage des savoirs et dans de nouvelles manières de travailler en équipe.

3 – La formation médicale ne prépare pas à l'organisation des soins

Les internes d'aujourd'hui sont des médecins très bien formés aux soins, mais n'ont aucune notion de la gestion d'une entreprise et encore moins d'une organisation des soins. Ils ont de quoi s'inquiéter à se lancer dans une carrière libérale.

4 – L'exercice de la médecine libérale n'a pas de perspective

Des médecins en exercice se trouvent au bout de quelques années dans une activité de routine. L'exercice de la médecine libérale ne permet pas dans le contexte actuel d'envisager autre chose que le soin.

Il devient nécessaire de refonder ou "réenchanter" l'exercice de la médecine libérale en lui donnant une image de modernité au service du "bien public".

Cette nécessité n'est pas simple dans un contexte où la logique des pouvoirs publics est de confier plus souvent la santé des populations à d'autres acteurs que les libéraux.

Rappelons que dans les systèmes de santé les plus pertinents au monde à ce jour, les professionnels de santé sont salariés. Il faut choisir entre définir les modalités d'un exercice médical libéral attractif en France, ou envisager de salarier les futurs médecins…

Qu'est-ce qui pourrait "réenchanter" cet exercice libéral ?

1 – Moderniser les systèmes d'information

Les dossiers médicaux informatisés dans les cabinets ne sont pas des outils en phase avec ce qui se passe ailleurs. Les professionnels libéraux les utilisent au minimum des possibilités ouvertes, ce qui les rend peu crédibles au regard des autres professions et aux yeux des pouvoirs publics. Ils n'ont pas encore pris en compte la mutation des systèmes d'information et les possibilités ainsi offertes pour le bien public.

Ces outils sont plus utilisés comme des outils de prises de note, ou de facturation (Sesam Vitale) qu'au service de la santé des populations.

La refondation ou modernisation de la médecine libérale passera par une évolution des systèmes d'information dans les cabinets médicaux.

Cette évolution devra comprendre au minimum les éléments suivants :

-       La capacité à produire un document de synthèse par l'équipe de soins libérale de premier recours

-       La capacité à extraire et à produire des données sur la patientèle

-       La possibilité d'agréger les statistiques sanitaires sur des territoires

Cette modernisation nécessaire ne pourra se faire qu'à deux conditions :

-       Un soutien conséquent de l'Etat au développement de système d'information dans les cabinets des médecins libéraux, sur cahier des charges

-       Une évolution de la réglementation actuelle, le partage des données n'étant possible à ce jour que dans les établissements de santé

Nous suggérons qu'un ajout soit fait dans l'article Article L1110-4 du Code de santé publique permettant de reconnaitre une équipe de soignants même en libéral, en dehors d'un établissement de santé.

Nous suggérons que les CPOM avec le secteur libéral soient orientés en priorité vers la modernisation des systèmes d'information des cabinets, en commençant par les maisons et pôles de santé.

2 – Valoriser le travail en équipe de soins

Les jeunes internes qui sont en stage chez les médecins généralistes, sont souvent étonnés de l'isolement de l'exercice de la médecine libérale. L'engouement pour les services d'urgence de beaucoup de ces jeunes vient essentiellement d'un cadre de travail en équipe.

Une étude rapide sur une dizaine de maisons de santé montre que les taux d'installation des internes est de 5 fois plus élevé (et jusqu'à 100%) lorsqu'ils font leur stage en maison de santé. Ils y découvrent le travail en équipe.

La refondation ou modernisation de la médecine libérale passera par une ouverture des libéraux sur le travail en équipe avec d'autres libéraux.

Cette modernisation nécessaire ne pourra se faire qu'à certaines conditions :

-       Une évolution des modes de rémunérations vers des forfaits de prise en charge des patients permettant d'indemniser les temps de coordination hors soins

-       Une évolution de la réglementation actuelle permettant un partage des données entre les professionnels de santé d'un même patient (cf. item précédent)

Nous suggérons une extension rapide des expérimentations des nouveaux modes de rémunération NMR actuellement en cours en application de  l'art. 44 de la LFSS 2008.

3 – Former les libéraux au management de la santé

Pour moderniser l'exercice libéral de la médecine, il faut en avoir les moyens.

Or le médecin libéral français à ce jour, s'il est un excellent soignant, est aussi le plus souvent un piètre manageur. Le "burn out" des généralistes démontre leur difficulté à s'organiser et à organiser les soins des populations autour d'eux.

Les jeunes internes en stage ne montrent qu'une appétence très limitée aux problèmes d'organisation des cabinets, des équipes et des programmes de soins et de santé.

La refondation ou modernisation de la médecine libérale passera par une perspective de nouvelle carrière des médecins libéraux dont manageur de la santé dans leurs maisons médicales, maisons de santé, ou pôles de santé, puis sur des territoires de regroupement.

Cette modernisation nécessaire ne pourra se faire qu'à certaines conditions :

-       La création de modules de formation tant à l'Université qu'en FPC

-       L'évolution des modes de rémunérations vers des forfaits structurels des regroupements permettant le financement de cette fonction

-       La reconnaissance d'un nouveau statut libéral de "médecin manageur de santé"

Nous suggérons une extension des thèmes de financements retenus par l'OGC vers des modules de formation au management d'équipe de santé.

Et nous suggérons un module de formation au management de la santé lors de l'internat en médecine générale.

4 – Permettre une organisation territoriale maillée

L'organisation très individualiste des médecins libéraux face à une organisation territoriale de l'approche sanitaire et sociale des pouvoirs publics, particulièrement des ARS, ne donne pas beaucoup de perspectives à l'exercice libéral isolé et individuel.

Pour donner la possibilité aux libéraux d'assumer la santé des populations, plutôt que de la laisser s'échapper par briques successives (prévention organisée, dépistage organisé, etc..) il faut leur donner la possibilité de s'organiser sur les territoires.

Des libéraux au service du bien public.

La refondation ou modernisation de la médecine libérale passera par la possibilité de créer des groupements sanitaires de libéraux sur les territoires.

Cette modernisation nécessaire ne pourra se faire qu'à certaines conditions :

-       La création d'un statut de GCS-PLS "groupement de coopération sanitaire de professionnels libéraux de santé", en dehors d'établissement de santé

-       Laisser les libéraux se grouper en GCS-PLS dans les territoires, selon leurs affinités ou leurs secteurs de PDS, et non selon des notions territoriales administratives

Nous suggérons de supprimer la phrase : "Un des membres au moins du groupement de coopération sanitaire doit être un établissement de santé" du 2°, 2° alinéa de l'art. L6133-1 du Code de la Santé Publique pour permettre la création de GCS-PLS.

Docteur Pierre DE HAAS

Président de la FFMPS

Le 13 mars 2010